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[编者按]：此文是2015年8月间在福州召开的“第二届全国疝和腹壁外科医师学术大会”前编写的”常规腹股沟疝手术操作技术系列“之三部分。 编写的目的就是要充实自2014年以来，中国医师协会外科医师分会 疝和腹壁外科医师委员会以《七步法》为抓手，提倡疝修补手术的规范化和标准化。 序言 腹膜前疝修补装置(PHS/UHS)修补术是美国外科医 Gilbert在1998年推出的一种手术，该手术方法的基础是来源于Gilbert医设计发明了一个新型的疝修补装置当时称为PHS，后来改进成了今天的UHS疝修补装置。该手术的特点就是可以将该装置覆盖整个肌耻孔，而达到全面修复的目的。我国于2001年开 始推广了该手术方法。 该 术 式的特点就是对腹股沟疝的双层三明治样的修 补，复发率极低;另外在学习曲线 有着初学者也不会出现 过 复发率的优点。陈双教授对于该技术步骤的规范将更利于缩短外科医生的学习曲线，达到更低复发率的疗效。同时在手术法的选择上也为外科医生开拓了思路，能掌握更多的手术方法，以便在临床上更加得心应手的选择 术，使患者得到更好的治疗，特推荐给广大的同道。 中华医学会 外科学分会 疝和腹壁外科学组 组长 唐健雄 2015年8月18 日于上海 写在前面 时逢“第二届全国疝和腹壁外科医师学术大会”召开之际，历近 年编辑绘制的《常规腹股沟疝 术操作步骤(第三辑)》 完稿，也算赶上了时候，终于可以付梓了! 这是整套图册之一，目的是为了配合在全国推腹股沟 疝 术规范化操作，今后还将有编辑发行腹腔镜腹股沟疝手术操作如TAPP、TEP等专辑，可以作为医 继续教育、专科医师教育之 。 今年以来，中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师 委员会与中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组 起提出了规范专科手术的“七步法”。所谓“七步法”就是遵循中华传统文化中的“大道致简“的理念，希望从事腹股沟疝 术的医 通 过实践建 规范标准。本辑中的“七步法”是源于作者对腹股沟 疝 术的理解，通过 术及分析 清视频录像 建 的。诚 然，“七步法”是否就是规范化 术，仁者见仁，智者见智。我 们期望 的同道对于“七步法”提出宝贵意见和建议，以便今后的改编修订。 中国医师协会外科医师分会 疝和腹壁外科医师委员会 主任委员 陈双 2015年8月18日于 广州
腹股沟疝的腹膜前修补是以”肌耻骨孔“解剖理念设计的手术，属”后入路“修补的一种。手术的重点与难点是腹膜前间隙的建立。 第一步:切开皮肤、皮下，显露外环 切口:斜切口，从内环(髂前上棘至耻骨结节连线中点上方 1cm)至外环(耻骨结节外上方2cm)，长6cm-7cm 按层切开皮肤、皮下组织、浅筋膜和深筋膜 牵开切口，显露腹外斜肌腱膜和外环口
第二步:切开腹外斜肌腱膜，游离腱膜下间隙 切开腹外斜肌腱膜(长约6cm-7cm) 剪开腹外斜肌腱膜(长约6cm-7cm) 游离腹外斜肌腱膜:下方充分显露腹股沟韧带(精索后下方可 见生殖股神经的生殖支); 上方充分显露腹横肌弓状下缘 第三步:游离精索，找出疝囊，辨认腹膜前间隙 在外环开口的内上，找出无血管层面(电刀分离)准备游离精 索
完全游离精索:外上至内环，内下达耻骨结节(切开部分，不 切断提睾肌) 寻找疝囊:斜疝疝囊位于精索的内上方，在近内环处切开部分 提睾肌
拉开提睾肌，分离精索内筋膜，可见精索血管、斜疝疝囊，镊 子前黄色脂肪即为进入腹膜前间隙之入口。(右上小图为斜疝 疝囊与直疝关系) 直疝疝囊位于精索内侧的直疝三角，平卧时，直疝疝囊向上凸 起并不明显，嘱病人咳嗽，更易于发现
第四步:处理疝囊 进入腹膜前间隙 (“颈肩”技术)
斜疝:进入腹膜前间隙也可在处理疝囊前，游离精索后，在 内环处拉紧精索，在精索内筋膜与腹横筋膜之间(蓝色虚线 处切开)
可见黄色的腹膜前脂肪，分离脂肪间隙即进入腹膜前。 注:为何要在靠近疝囊颈处切开进 腹膜前间隙?因为 论 斜疝还是直疝，只有疝囊颈处腹横筋膜与腹膜间才有脂肪组 织(即腹膜前脂肪)。 斜疝的疝囊被精索内筋膜(腹横筋膜的沿续)包绕，故斜疝 与精索密切相连。
斜疝疝囊处理:若斜疝小，在腹股沟管内，未进入阴囊，可紧 贴疝囊做分离 完全游离疝囊，然后将其内翻回纳
若斜疝较大，进入阴囊，可在疝囊颈位置切开 回纳疝内容物后完全横断疝囊，近端缝合结扎，远端，旷置
“颈肩”关系，直疝较易表明。疝囊处理:提起直疝疝囊，可 显露疝囊的“颈-肩”部(如蓝色虚线标记) 沿颈肩部切开腹横筋膜，显露腹膜前脂肪(颈-肩技术)
切开一圈腹横筋膜，内翻疝囊，准备分离腹膜前间隙 斜疝:用镊子拎住疝囊颈部，在疝囊(腹膜沿续)与腹横筋 膜之间用纱布进行顿性分离 即分离腹膜前间隙
在腹膜前间隙内塞入纱布向各个方向游离出腹膜前间隙 手指再次进行探查，了解腹膜前间隙是否充分。上、下、左、 右是否连通，精索腹壁化是否有5-6cm，所谓“精索腹壁 化”是术中将精索从内环分离后，继续向后上与腹膜分离，使 精索贴近腹后壁，补片可放在精索和腹膜之间 第五步:放置补片
本图册腹膜前修补以超普疝装置(UHS)为例，此补片分下 片(同心圆形)连接柱和上片三个部分，下片放在腹膜前间 隙，连接柱置于疝环，上片展平在腹外斜肌腱膜下间隙
上片折叠，钳夹连接柱，将下片塞入腹膜前间隙
轻拉连接柱，以食指将下片在腹膜前间隙内展平 在腹外斜肌腱膜下间隙(精索下方)展平上片 上片的前下端剪园、剪短部分(超过耻骨结节1.5cm为宜)， 尾端剪开，容纳精索穿过，缝合数针固定 第六步:缝合腹外斜肌腱膜，重建外环
间断缝合腹外斜肌腱膜，重建外环口，外环大小可容纳小指 尖，大小适中为宜 第七步:缝合皮下至皮肤
缝合皮下、皮肤
真皮层也可采用皮内缝合 本回书着落到此。 赠人玫瑰，手有余香
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