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一、PHS技术的解剖学基础 1．耻骨肌孔（Fruchard氏孔）：解剖学研究表明，腹股沟区的深层薄弱是人类进化过程中的缺陷，也是腹股沟区各型疝发生的根本原因。法国学者Fruchard 将这个深层薄弱区称为“耻骨肌孔”，其后法国的Stoppa 和Rivers ，美国的Wantz 同样强调了这一解剖结构的重要性。耻骨肌孔是一个位于下腹前壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔。它的构成是：上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，下界为耻骨上支的骨膜。内侧为腹直肌，外侧为髂腰肌。它被位于前面的腹股沟韧带和其后的髂耻束分隔为上下两个区域，上区有内环(精索或圆韧带穿过) 和直疝三角，此区域的缺陷导致腹股沟斜疝和直疝；下区有股血管和神经穿过,此区域的缺陷导致位于股血管周围各个位置的股疝。因此,腹股沟区的各型疝均来源于耻骨肌孔，对耻骨肌孔的真正修补才是真正意义的腹股沟区疝修补[1]。 2．Bogros间隙：这一间隙是法国解剖学家和外科医生在1832年提出的。Bogros间隙为腹壁腹膜间隙的一部分，外侧为髂筋膜，前方为腹横筋膜，深层是壁层腹膜。进入这一间隙的途径一般是从脐下腹直肌后方向外下分离，从这一间隙很容易将腹壁与腹膜分开。Bogros间隙的意义在于它是后进路修补（Stoppa,Nyhus修补）和腹腔镜修补（TEP，TAPP）经过的通道或要分离的空间，也是放置补片的空间。 二、PHS 的设计理念 美国强生公司生产的定型产品为聚丙烯材料塑形而成。PHS 为三合一的双层补片，包括3 个相连的部分：下层补片、中间连接体和上层补片。下层补片置于腹膜和腹横筋膜间隙（Bogros间隙），对腹横筋膜进行后部加强，同时加强耻骨肌孔，在腹压增高时下层补片被牢牢地固定在腹横筋膜间隙内，相当于Stoppa 手术的修补效果，对整个耻骨肌孔进行永久性修补，使腹腔的压力分散在1 个平面上；上层补片对腹股沟管后壁进行加强，同时把网片分别固定在腹股沟韧带、髂耻束和联合肌腱或腹外斜肌腱膜的背侧，起到Lichtenstien 的修补作用；类似塞子的中间连接体，设计为小巧柔软的圆柱形，对斜疝疝环或直疝缺损处进行修补，减少局部不适和异物感，有类似塞子的修补功效。这样，PHS 不仅对腹股沟疝的三个薄弱环节(疝环、腹横筋膜缺损或耻骨肌孔、腹股沟管后壁) 分别进行修补和加强，而且使用一个PHS 可对马鞍疝的斜疝疝环和直疝的缺损进行同时修补和加强，减少腹股沟斜疝修补后早期“复发”的发生机会。因此，对于疝环或腹横筋膜缺损(直疝)较大、老年人、巨大疝、骑跨疝、复发疝和再发疝尤为适合，其可有效防止再发疝的发生[2]。 三、PHS在腹股沟疝修补中的技术要点 1.颈—肩技术：Gilbert医师将直疝基底部和斜疝“真疝囊颈”处环形切开称为“疝环切开的‘颈—肩’技术”。对于直疝，只要在疝囊的基底部（即直疝疝环）环形切开疝囊腹膜层外的腹横筋膜，即能找到腹膜前间隙；而对于斜疝，怎样辨认真正的疝环较为困难。解决此问题首先是要将疝囊解剖至真正的高位处，即疝囊的“肩-颈”交界处 （图1），Y才是真正的疝囊颈。技术要求是将精索游离后，暴露腹横筋模，钝性分离精索根部内侧的提睾肌纤维，分离出疝囊（可将疝囊完全分离或横断并将近端结扎关闭，并不强调高位结扎），再将处理后的疝囊提起，此时即可在腹横筋膜与精索和腹横肌腱弓的交接处找到“真疝囊颈”（图2）。通常在“假疝囊颈”处构成疝囊的腹膜与腹横筋膜是粘连在一起的。而在“真疝囊颈”处半环形分离切开腹横筋膜即可找到斜疝疝环，也就意味着找到了进入Bogros间隙的入路[3]。 2.腹膜前间隙的建立：首先通过已切开的疝环初者可用手指轻柔的将腹膜前脂肪和腹膜（腹腔膜）与腹横筋膜、精索分离，因手指感觉较好但容易造成损伤出血，当有了经验可用粗网孔纱布进行分离，其优点是对疏松组织造成的损失很小，也不易造成对血管的损伤，还有吸附脂肪碎块的作用。间隙的范围大致是耻骨肌孔的范围，直径约8—12cm。分离中主要是运用向各个方向推移的动作，而不是撕拉，当感到有纤维索条状组织时切不要使用暴力硬性分离，可先探查一下。精索一定要与腹膜分离开，使其贴在腹壁的肌层上，这就是所谓“精索腹壁化”，可用手指，粗网孔纱布或在直视下用镊子分离，不要撕拉。并千万注意不要损伤闭孔血管。 3.疝修补装置的放置：小疝囊直接送回腹腔，大疝囊断腰，近端关闭后送回腹腔，远端经无血管区开放。把上层补片对折用中弯钳夹住，把下层补片以弯钳为中心叠成伞状，经疝环放置至腹膜前间隙，松开下层，牵引上层补片，用手指插入补片连接部凹陷处下推下层补片，将其展平在腹膜前间隙；连接体置于疝环内，如果内环口直径大于3cm ，应先将其缝合缩小，以防下层补片在腹压增高时经其外突；把上层补片放置在腹外斜肌腱膜下间隙内，将其展平，上缘要超过腹横肌的弓状下缘，下缘要超过耻骨结节面2cm ，把上层补片剪一豁口将精索套入，缝合豁口。将上层补片的两边分别固定在腹股沟韧带和联合肌腱或腹外斜肌腱膜背面，下端缝在髂耻束上。将精索复位，缝合腹外斜肌腱膜和皮下组织，切口用可吸收线连续皮内缝合。复合疝是两个分离的疝囊，需将两个缺损转化为一个缺损，一般不需切断腹壁下动、静脉。为减少渗出，术后应尽早压迫伤口，以减少术后积液。 四、PHS在脐疝修补中的技术要点 Polat医生通过50例脐疝修补术的随机对照研究发现，应用PHS装置行脐疝修补术较平片及网塞修补有明显优势，术后疼痛较轻，只需较少的止痛药；手术时间及住院时间相对较短，无明显并发症；经过6至44个月的随访，无一例复发[4]。术中需特别注意游离疝囊时不要分破肚脐皮肤，要适当保留脐部血运，以免坏死。将下层圆形补片置于腹膜前间隙，将疝囊颈周围腱膜缝合固定于PHS装置连接部；对于小的疝，可将上层补片剪掉；对于较大的疝，可将上层补片置于腹直肌前鞘外面并缝合固定，应避免过多游离腹直肌前鞘外间隙以免术后积液的发生。然后将肚脐缝合固定于PHS装置连接部中央，以免移位。是否放置引流依术中情况决定。 五、PHS在滑疝修补中的技术要点 手术切口的选择到寻找疝囊与传统疝修补术相同，辨明为滑疝后大多需术中切开疝囊证实。需用Bevan法行疝囊成形，即沿疝囊前壁切开疝囊，沿脱出内脏边缘1.5-2cm 弧形剪开腹膜（必须游离至疝囊颈处），充分游离脱垂内脏并回纳入腹腔，然后纵行缝合剪开的腹膜形成新的疝囊后壁，重建疝囊。如疝囊过大，则在距疝囊颈约3cm处横断，近端封闭成小疝囊。游离腹横筋膜与腹膜之间隙（Bogros间隙），将下层补片置于间隙中并向四周充分展开， 上层补片平整置于精索后方并与周围组织固定。如术中渗血明显或疝囊较大，常规于腹外斜肌腱膜下方置多孔硅胶引流管引流，从阴囊上方另戳孔引出以减少阴囊积液、积血，用可吸收线连续缝合腹外斜肌腱膜、皮下及真皮层。三位一体的修补方式能有效防止缺损大的滑疝术后再发或复发[5]。 六、PHS在复发疝修补中的技术要点 根据中国最新的统计资料显示,包括Bassini、Halsted、McVay 和Shouldice 在内的传统手术的复发率大约为11.3 %。而包括平片修补术和疝环充填式无张力修补术的复发率大约为1 %～5 %。目前西方国家80 %以上的腹股沟疝的治疗是应用无张力修补术，其复发率约在1 % 。 1．传统修补术后复发的再手术 在实践中发现，当传统手术后复发再次施行手术修补时会发现以下问题： (1) 原有的解剖结构已基本或完全破坏，已经薄弱或缺损的腹横筋膜无法承受腹腔内的压力，并无法再次用其进行修补。(2) 由于前次手术的修补欠牢固或未重视对原发疝以下区域的修补，疝囊自耻骨上、直疝三角底部突出。(3) 前次手术用于修补的联合肌腱未能与腹股沟韧带紧密的结合，相反已经部分或完全萎缩，或形成了无抗张力的疤痕组织。(4) 整个腹股沟区域，包括原修补的内环部位和直疝三角部位形成了一个完全缺损的薄弱区域。(5) 由于感染或血肿后形成了腹股沟区网状的缺损。(6) 精索疤痕化，结构不清，较难解剖游离。 再手术的术式选择：。对于复发性疝，越来越多的外科医生已应用新的无张力修补方法。无张力手术的技术操作要点：尽量做到精细解剖，包括疝囊、疝环、精索和缺损区域。解剖区域的范围应为：内侧超过腹直肌的外缘，上缘超过弓状下缘3～4cm ，外侧为腹股沟韧带或耻骨梳韧带，下缘必须超过耻骨结节和耻骨面1～2cm 。如是进行腹膜前修补，则必须游离整个耻骨肌孔范围的内脏囊。无论是充填式修补术还是平片修补术，应对疝环充填物和整张平片用不吸收缝线在周边进行间断或连续缝合，尤其是平片与耻骨结节处的缝合，一定要紧密缝合在髂耻束上，以防平片未与该处牢固结合而形成空隙。材料的选择，目前聚丙烯材料无论是在组织相容性，还是抗感染能力方面已获得公认，应视为首选材料。 2 .无张力疝修补术后复发的再手术 无张力疝修补术后复发的再手术： (1) 绝大多数的平片修补和充填式修补术后的复发是补片缝合固定不佳，尤其是补片与耻骨结节的缝合不牢固，疝囊自直疝三角在补片与耻骨的间隙内突出。此类情况可不必强调去除补片，聚丙烯补片在短时间内已与组织形成了紧密的结合，不容易去除。如未去除原补片，在探查其它部位没有缺损时，可不必重新放置补片。但如果原补片已卷曲或已去除，并失去修补效果时，则必须重新放置补片。(2) 当充填物没有放置到位或平片卷曲时，最好去除原充填物和补片，重新应用平片修补或充填式修补。总之，在对腹股沟疝进行再修补时，外科医生必须要充分考虑到对修补周围组织变形所产生的损伤及强度减弱，这一点在应用任何修补方式时都应特别引起注意[6] [7]。 七、PHS在腹壁切口疝修补中的技术要点 腹壁切口疝是腹部手术后常见的并发症,发生率在2 %～11 %。 手术方法：腹壁缺损小于5cm，无腹膜的缺损或腹膜能缝合关闭者可选用PHS疝修补装置。手术操作时必须注意以下几点：把上层补片对折用中弯钳夹住，把下层补片以弯钳为中心叠成伞状，经疝环放置至腹膜前间隙，松开下层，牵引上层补片，用手指插入补片连接部凹陷处下推下层补片，将其展平在腹膜前间隙；连接体置于疝环内，如果内环口直径大于3cm ，应先将其缝合缩小，以防下层补片在腹压增高时经其外突；疝环缘与连接部进行间断或连续的缝合。把上层补片放置在腱膜外并缝合固定，要用不可吸收缝线对修补材料进行缝合。围手术期的注意要点：预防性应用抗生素；是否放置引流依术中情况决定，应为闭式引流并保证引流的通畅和无菌；局部积液要及时抽吸或引流；术后使用有效腹带。 八、PHS疝修补术中缝线的选择 在Shouldice医院都主张切口做连续缝合。Wantz 及shouldice医生的经验，认为连续缝合优于间断缝合，可封闭一切可能形成疝的薄弱点，但缝线不能过紧。用2/0~3/0可吸收缝线（如抗菌薇乔）固定补片，连续缝合腹外斜肌腱膜、皮下可消灭死腔，也可用不吸收的单股缝线。手术切口的皮肤用4/0可吸收线做皮内缝合。不用丝线，因丝线缝合可产生：异物反映、肉芽肿、感染、脓肿、窦道形成，致切口长期不愈。 值得一提的是强生公司推出的新型轻量型疝修补装置UHS（ULTRAPRO? Hernia System），是PHS的第二代产品，已在国外上市。具有部分可吸收、更易于置入腹膜前间隙、患者感觉更舒适、异物反应更小等优点。 总之，PHS 操作相对简单，技术较容易掌握，更符合人体腹股沟的解剖生理结构，具备无张力特点，其适应证较单纯平片修补及网塞修补更宽。对于体弱偏瘦的老年患者，PHS 减少了网塞修补术后的局部硬结及异物感，更易为病人接受。PHS 集Lichtenstein、Rutkow、Stoppa 术式优点于一体，更符合人体生理解剖结构，尤其适合老年疝、及巨大疝的治疗。 |
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