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术式介绍|腹腔镜腹股沟疝修补术(本文配发视频)

 柳叶隐士 2019-05-15

【引用本文】李健文. 腹腔镜腹股沟疝修补术[J]. 中国实用外科杂志,2018,38(8):954-957.

腹腔镜腹股沟疝修补术

李健文

中国实用外科杂志,2018,38(8):954-957

作者单位:上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科,上海市微创外科临床医学中心,上海 200025

E-mail:ljw5@yeah.net

1
经腹腔腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal,TAPP)

1.1    术前准备    麻醉按全身麻醉需要准备,其他术前准备与开放腹股沟疝修补术相同。

1.2    适应证    成年腹股沟疝和股疝病人。

1.3    禁忌证    不能耐受全身麻醉、不宜植入补片(如腹膜炎、大量腹水等)、腹腔内广泛粘连、凝血功能障碍等病人。

1.4    麻醉和体位    建议全身麻醉。病人头低脚高10~15̊仰卧位。

1.5    手术步骤    脐孔穿刺,建立CO2气腹至12~15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。脐孔上缘行10~12 mm戳孔作为观察孔,两侧腹直肌外缘平脐或脐下水平分别行5 mm戳孔作为操作孔。置入30̊腹腔镜,探查腹腔,辨认腹股沟区的皱襞和陷窝结构,透过腹膜辨认精索成分或子宫圆韧带、腹壁下动脉、髂血管、耻骨联合等结构(图1a),通过触诊辨认髂前上棘的位置。观察疝的类型和分型。常规探查对侧区域,如存在隐匿疝,建议一并修补(术前或术中告知)。

        在内环口上缘2 cm左右、自脐内侧皱襞至髂前上棘弧形切开腹膜,进入腹膜前间隙,注意不要损伤腹壁下血管和膀胱前脂肪层。分离切开的腹膜瓣,上方的腹膜瓣略作分离即可,下方的腹膜瓣需做充分的游离。将外下方的腹膜瓣分离至髂腰肌中部水平,并显露斜疝的外侧缘。注意不要损伤“疼痛三角”内的神经(疼痛三角位于精索血管外侧、髂耻束下方,有股外侧皮神经和生殖股神经股支穿过)。然后分离内下方的腹膜瓣,显露斜疝的内侧缘,继续向耻骨膀胱间隙(Reztius间隙)方向分离,显露耻骨疏韧带、耻骨结节并超过中线。注意不要损伤该处的一些重要血管结构(后述)。

        直疝的处理较为方便,将疝囊(含腹膜前脂肪)从松弛的腹横筋膜(“假性”疝囊)中分离回纳(图1b)。通常情况下,直疝都能完全回纳,无须横断。对于较大的直疝缺损,可将“假性”疝囊反向牵拉,钉合或缝合在耻骨梳韧带或陷窝韧带上(图1c),或直接用圈套器结扎收紧,以缩小空腔,降低术后血清肿的发生率。

        股疝的处理原则与直疝相同。股疝和直疝被髂耻束及腹股沟韧带所分隔。髂耻束是腹腔镜视野下特有的解剖结构,主要成分是覆盖在腹股沟韧带后方的腹横筋膜,走向和腹股沟韧带相同(图1d)。股疝常有腹膜前脂肪嵌顿,回纳困难时可松解部分髂耻束(图1e),注意不要损伤股血管分支。

        斜疝与精索成分关闭密切,两者之间没有膜性分隔层,分离有一定的难度。在进入腹股沟管之前,精索成分即精索血管和输精管是分开的,进入腹股沟管后被提睾肌包绕形成精索,两者在管外形成的夹角称为危险三角(Doom三角),有髂外动静脉通过,损伤后会引起致命的出血。牵拉斜疝疝囊,寻找腹膜和血管/输精管之间的间隙,在疝囊两侧交替分离。如能分离至顶端,可将疝囊完整剥离。如疝囊较大,与周围组织粘连致密,也可以横断,远端旷置,近端壁化。男性病人的疝囊(腹膜)需分离至内环口下方6 cm左右,即精索成分的“壁化”(parietalization)或“去腹膜化”(图1f)。如有精索脂肪瘤,需要分离回纳,较大者应予以切除。女性病人子宫圆韧带的壁化较为困难,如需保留且无法壁化时,可采用内环口整型(Keyhole)(图1g)或腹膜切开再缝合(T-Dissection)的方法(图1h)。

        斜疝缺损较大时,膀胱边缘的脂肪组织会沿输精管向内环口滑动,久而久之形成束带状粘连,增加内侧壁化的难度。膀胱前脂肪和腹膜前脂肪属于不同层次的两层组织,分别由脐膀胱筋膜和腹膜前筋膜覆盖,应在这两层筋膜之间的间隙内进行分离,以避免损伤筋膜引起渗血(图1i)。

        腹膜前间隙的分离范围大致为:内侧超过中线,双侧疝需两侧贯通,外侧至髂前上棘水平,上方至联合肌腱(弓状下缘)上方约2~3 cm,内下方至耻骨梳韧带下方约2 cm,外下方至髂腰肌中部水平(内环口下方6 cm左右)(图1j)。此范围能保证补片完整覆盖肌耻骨孔并与周围组织有足够的重叠。

        选择10 cm×15 cm左右大小的补片,植入腹膜前间隙,覆盖上述分离范围。补片内侧需超过中线,以防止补片移位所导致的直疝复发,这是最多见的复发类型。补片下方内侧需置于耻骨支和膀胱的间隙中,下方外侧与壁化后的腹膜有0.5~1.0 cm的距离,以防止补片蜷曲所导致的斜疝复发。补片的固定主要与疝类型和分型有关,通常认为≤3 cm的缺损可不固定或采用医用胶固定,>3 cm的缺损可采用疝钉、缝合等机械性固定。机械性固定仅限于联合肌腱、腹直肌、陷窝韧带和耻骨梳韧带。固定并不意味可以减小补片的尺寸。

        缝合关闭腹膜。建议采用连续缝合的方法进行关闭。任何有破损的腹膜以及横断的疝囊都应该完全关闭,以防止肠管疝入引起机械性肠梗阻等严重并发症。

        在直视下观察,轻轻挤压阴囊内的气体。退出套管,释放气体。5 mm戳孔直接缝合,10~12 mm的戳孔需逐层缝合关闭,以免引起戳孔疝的发生。

1.6    术后处理    术后患侧腹股沟区沙袋压迫。术后6 h恢复流质或半流质饮食。

2
完全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal,TEP)

2.1    术前准备    与TAPP相同。

2.2    适应证    与TAPP相同。

2.3    禁忌证    与TAPP相同。下腹部有手术史(如前列腺、膀胱等手术)、巨大的阴囊疝、难复性疝、腹膜前间隙植入过补片的复发疝等,TEP的难度增大。

2.4    麻醉和体位    与TAPP相同。

2.5    手术步骤    脐下或脐旁行1.0 cm左右的小切口,避开脐孔前后鞘融合部,切开腹直肌前鞘,将腹直肌向两侧牵开,显露腹直肌后鞘,置入10~12 mm第一套管作为观察孔。选用30̊腹腔镜头,可调整视觉角度。

        第二和第三套管为操作孔,置入前首先要对腹膜前间隙进行初步分离。该操作可通过镜推法、球囊分离法或手指分离法来完成。球囊分离法可在直视下迅速扩展腹膜前间隙,欧美国家应用较多。手指分离法凭触觉和经验进行分离,早期应用较多。镜推法目前国内应用较多,其方法大致为:在脐部切口处置入第一套管,建立腹膜前间隙CO2气腹(腹膜外气腹)至12~15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),利用腹腔镜镜头,在直视下沿腹直肌后鞘向前推行,在弓状线(半环线)处向下穿过腹横筋膜(图2a),进入腹膜前间隙。继续在其中沿耻骨膀胱间隙方向左右推行,避开视野上方的腹膜前脂肪层(黄色),在其下方的疏松纤维组织区域(白色)内分离(图2b),以拓展腹膜前间隙。

        广义的腹膜前间隙是指腹膜和腹横筋膜之间的间隙。但TEP中,视野的前方除腹横筋膜外,还有覆盖在腹膜前脂肪表面的腹膜前筋膜(又称腹膜外筋膜或腹横筋膜深层),保护该层筋膜可以避免分离层次过浅,防止损伤肌性和神经组织。视野的后方是覆盖在膀胱表面的脐膀胱筋膜,保护该层筋膜可以避免分离层次过深,防止膀胱前脂肪外露、膀胱前静脉损伤、甚至膀胱损伤(图2c)。

        腹膜前间隙初步扩展后,可置入第二和第三套管。通常选用5 mm套管,根据经验选择穿刺部位。目前大致可分为中线位、中侧位和双侧位等几种方法。中线位中,套管均置于中线,该方法简便易行,但操作角度较小,可通过调整镜头的方向弥补。注意最下方套管的位置不能过低,以免影响补片的置放。双侧位中,两个操作套管均置于腹直肌外侧部位,注意不要损伤腹壁下血管及其分支。该方法操作角度大,但需要预先对外侧间隙进行一定的分离。中侧位介于两者之间。套管可直接穿刺,也可反向穿刺。

        不同的套管位置有不同的分离步骤。以镜推法、中线位为例,进入腹膜前间隙后,手术步骤可按照中央间隙、外侧间隙、斜疝区域的顺序进行分离。

        中央间隙的分离中,首先要显露的是耻骨联合和耻骨梳韧带,有助于迅速确认层次的深浅和视觉的方向。向耻骨膀胱间隙方向分离,但不能深入到耻骨后间隙内,该处是泌尿科手术区域,分布有耻骨后静脉丛,阴茎背侧静脉复合体等重要血管,一旦损伤,止血困难。同样也不能深入到闭孔内,闭孔内的脂肪组织不建议进行过度的分离,以免损伤闭孔血管(图2d)。在耻骨疏韧带的两侧,有时会发现“死亡冠”结构。死亡冠是连接与髂外和髂内系统的变异粗大的闭孔血管吻合支,其上方与腹壁下血管或髂血管相连,下方与闭孔血管相连,分为动脉性、静脉性和动静脉性死亡冠,因其环状跨过耻骨梳韧带,又称死亡环(图2e)。死亡冠损伤后,闭孔端回缩入闭孔,不易止血。如未及时发现,术后引起大血肿,有导致死亡的病例报道。其次是探查直疝和股疝区域,直疝、股疝的处理原则与TAPP相同。TEP中,对侧隐匿性直疝较易被发现,而探查对侧隐匿性斜疝需做进一步分离,不作为常规步骤。中央间隙分离完成后,斜疝的内侧缘自然显露。

        外侧间隙的分离中,首先要显露的是腹壁下动脉。在其外侧找到斜疝的外侧缘,切开附着在疝囊上的腹膜前筋膜,将腹膜前脂肪层推向视野的前方,在筋膜和腹膜之间的间隙内分离,进入外侧间隙(髂窝间隙)(图2f)。外侧腹膜向外分离至髂前上棘水平,向下分离至髂腰肌中部水平。分离过程中如腹直肌后鞘影响视野,可在弓状线水平切开部分腹直肌鞘与筋膜组织的附着带(图2g)。

        中央间隙和外侧间隙分离之后,斜疝疝囊完全显露,可将其完整分离回纳,具体操作与TAPP相同。如需横断疝囊,可先在疝囊和精索成分之间分离出间隙(开窗),穿过缝线结扎后再横断疝囊,可以避免漏气(图2h);如疝囊与精索成分粘连致密无法分离,也可先横断后再关闭近端疝囊。

        腹膜破损会影响手术视野和操作。中央部位的腹膜有腹直肌后鞘和膀胱保护,不易破损。疝囊和外侧腹膜容易破损。可于脐孔插入气腹针,释放腹腔内气体。任何腹膜破损都应关闭,可采用直接缝合、圈套器结扎、钛夹、血管夹(Hem-o-lok)等方法,较大的破损可进入腹腔关闭。

        TEP中,腹膜前间隙的分离范围和补片的覆盖范围与TAPP相同。补片固定的指征较TAPP更严谨,除>3 cm的直疝以外,均应避免机械性方法固定补片。

        手术结束前释放气体时,应在直视下用器械压住补片下缘,以免补片下方发生卷曲(图2i)。阴囊的气体同样需要释放,但不要过度挤压而导致补片移位。腹腔内如有气体,可置入气腹针或5 mm套管释放。术中如有任何疑问,可进入腹腔探查(图2j),但不是常规步骤。 

        最后,缝合关闭各戳孔。

2.6    术后处理    与TAPP相同。

(参考文献略)

(2018-06-18收稿)

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