|
一、腹股沟疝开放手术七步法手术护理保障流程 开放腹股沟疝手术方式繁多，但基本手术步骤类似，笔者以腹股沟疝最经典的Lichtenstein手术为例介绍七步法手术护理保障流程。 （一）手术器械 通常选择阑尾手术器械包，如考虑术中可能触及到腹腔内脏操作可改用剖腹器械包。预备2块细纱布用于腹膜前间隙的钝性游离，备唐氏疝拉钩1把，便于组织暴露。其他消毒铺巾及电刀、吸引装置的安装同其他普通外科手术，并无特殊。术中注意病人的保温及深静脉血栓的预防，必要时可使用低分子肝素钠注射液皮下注射。 （二）开放疝七步法手术流程 1. 切开皮肤、皮下，显露外环：切开皮肤（斜切口）前，准备纱布放于切口左右处各1块，刀和电刀放置于主刀医师右手一侧。用刀或电刀切开皮肤、皮下组织，同时传递血管钳给主刀医师、一助各1把，并将剪线剪刀和吸引器传递给二助。如遇需要结扎的血管，给予可吸收线结扎血管。用唐式疝拉钩牵开切口，显露腹外斜肌腱膜和外环口。 2. 切开外环、腹外斜肌腱膜，游离腹外斜肌腱膜下间隙（第一间隙）：按医师手术习惯，传递组织剪或电刀，切开腹外斜肌腱膜；给予剥离子，游离腹外斜肌腱膜下间隙，或用电刀游离，这期间视情况保护或切断髂腹下神经，提供血管钳和可吸收缝线切除神经。协助主刀医师重新安放唐式疝拉钩，同时将阑尾拉钩传递给二助，辅助主刀医师充分暴露腹股沟区域。 3. 游离精索找出疝囊：将无损伤长镊传递到主刀医师左手，电刀或剥离子给到其右手，在外环开口内上，电热或钝性游离精索，完全游离精索后，传递长血管钳给主刀医师，同时将橡胶牵引管和艾丽斯钳传给一助，由二助牵引提起精索。将无损伤长镊传递到主刀医师左手，电刀传递到右手，切开部分提睾肌和精索内筋膜，并寻找疝囊，主刀医师继续使用无损伤镊和电刀高位游离疝囊，分离过程中团队给予密切配合。如为直疝，当精索游离后即完成了疝囊游离，此时需要传递镊和血管钳协助探查是否存在斜疝疝囊，如同时存在斜疝疝囊，则同前描述步骤分离斜疝疝囊。 4. 处理疝囊和内环：将无损伤镊递给主刀医师右手，用以提起疝囊，传递长血管钳用以横断疝囊。将已准备好的带针可吸收线递给主刀医师缝扎关闭疝囊。继续用该缝针对内环进行修补缝合。如为直疝则将带针可吸收线递给主刀医师对疝囊进行内翻缝合。修复整个腹股沟管后壁。在放置补片前，清点并收回所有手术器械和手术纱布。 5. 放置补片：根据主刀医师的选择，巡回护士取出合适型号补片交给洗手护士。 Lichtenstein手术所需补片均为平片，大部分补片需要缝合固定，也有自粘性补片。护士将补片和剪刀同时递给主刀医师，并提醒主刀医师和一助在远离手术野的区域对补片进行修补，并保管修剪下的多余补片。将无损伤镊递给主刀医师，并将血管钳递给一助，并提醒二助协助暴露手术视野。将补片平整放置在已经分离好的第一间隙内，传递平剪刀给予主刀医师，将补片的后端裁剪成燕尾状，容纳精索穿过，将带针的可吸收缝线或不可吸收缝线递给主刀医师，并协助缝合，将剪刀递与二助用于剪线。更换干净纱布。 6. 缝合腹外斜肌腱膜，重建外环：回收唐氏疝拉钩，将两把甲状腺钳传递给二助，暴露两侧的腹外斜肌腱膜。将2‑0可吸收缝线和无损伤镊交于主刀医师，间断缝合腹外斜肌腱膜，同时和巡回护士清点所有器械、纱布、缝针、裁剪下的多余补片等。 7. 缝合皮下浅筋膜、皮脂肪组织和皮肤：缝合皮肤前再次清点所有用物。传递酒精纱布，擦拭切口周围皮肤。将带针2‑0可吸收缝线和无损伤镊给主刀医师缝合皮下组织，传递血管钳和剪刀给一助协助缝合。缝合皮下组织后，再传递4‑0三角针皮内缝合皮肤，或丝线缝合皮肤，然后医用胶水交予主刀医师封闭伤口，待干后用敷料贴于伤口处。 二、腹股沟疝腹腔镜修补手术七步法手术流程 腹腔镜腹股沟疝手术目前以经腹腹膜前补片修补术（transabdominal preperitoneal patch plasty，TAPP）和完全腹膜外补片修补术（total extraperitoneal patch plasty，TEP）两种方法为主。两种手术方式虽有不同，但有其共性，所以在此一并描述七步法手术操作护理流程。 （一）手术器械 手术前巡回护士准备所需的腔镜器械盒，腹腔镜疝手术主要操作器械包括（剪刀、弯分离钳、无损伤钳等）以及其他腹腔镜常规器械，另根据主刀医师的需求准备持针器、带线缝针、补片、医用胶水等。洗手护士协助医师消毒、铺巾并连接各类腹腔镜设备。 （二）七步法手术护理保障流程 1. 放置操作套管（Trocar）：选择放置腹腔镜的套管位置，TAPP共需3个套管，一个观察孔，两个操作孔，递尖头刀片和光纱，切开脐孔下皮肤后，给予主刀医师和一助小拉钩各一把，牵开皮下组织、中线前鞘，递10 mm套管，如是TAPP，给予两把手术巾钳提起腹壁，将套管直接置入腹腔内；行TEP时将套管经肌后、后鞘前置入腹膜前间隙。TAPP时连接气腹管，建立腹腔空间。行TEP时，将镜头递给主刀医师，用“镜推法”建立腹膜前间隙，再接气腹管，建立腹膜外间隙。协助放置2个5 mm套管，可在腹直肌外侧脐下水平，也可以中线放置套管。 2. 建立腹膜前间隙：首先协助一助放置镜头，巡回护士协助调整电视屏幕角度。TAPP中，护士传递电钩或剪刀给主刀医师，协助连接电线。在疝内环口上方切开腹膜，就如同在眼睛上方画（划）一条眉毛，故称为“划眉毛”。给主刀医师分离钳，切开腹膜长度，向外至髂前上棘，向内不超过脐内侧皱襞，该操作跨越腹壁下血管，处理方法为分离钳提拉腹膜。巡回护士协助调控CO2气腹压力12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），以保证该操作的安全性；并在直视下分离Bogros间隙和部分Retzius间隙。TEP需进入并游离腹膜前间隙，用镜推法和CO2气体扩张作用，同时传递主刀医师电钩或剪刀，建立Bogros间隙和部分Retzius间隙。直视下建立第二和第三个套管孔（5 mm）。 3. 建立肌耻骨孔间隙：将两把抓钳或无损伤抓钳和剪刀递予主刀医师，并维护镜头清晰。分离耻骨后膀胱间隙和Bogros间隙，在内侧进入Retzius间隙可见到耻骨联合和耻骨梳韧带，内侧可见腹直肌，外侧可见髂腰肌。 4. 分离疝囊：TAPP中最重要最难的步骤为分离疝囊，需要主刀医师左右手配合，左手用无损伤抓钳拉住疝囊，右手持分离钳将疝囊从精索结构上分离，需主刀医师和助手配合，助手需根据手术情况旋转镜头，洗手护士需灵活及时地给予不同的器械，并连接电极。分离疝囊时避免损伤精索血管和输精管，切勿粗暴分离导致出血。可提供小纱布用于吸附血液。TEP的疝囊分离步骤同TAPP。 5. 精索去腹膜化：在精索的去腹膜化过程中，斜疝疝囊的分离是腹膜和精索成分之间的分离，需紧贴腹膜进行，病史较长病人，腹膜前筋膜在中央区域向内环区域移行过程中，会在输精管内侧形成条索状束带，即腹膜前环，分离过程中必须要切开腹膜前环。腹膜前间隙的分离范围为内至耻骨联合，外至腰大肌和髂前上棘，上至联合肌腱上距离>3 cm，内下方至耻骨韧带下2~3 cm，外下方至精索6~8 cm，以保证植入补片大小适宜。 术者根据操作习惯可选择带电分离钳、剪刀或者电钩进行游离，分离中要充分保护Doom三角区内重要的血管。洗手护士在此过程中需根据术者要求灵活地更换器械并连接电极，并积极跟随术者视野及手术过程。 6. 放置补片，缝合关闭腹膜：无论是TAPP还是TEP均在腹膜前间隙进行操作，TAPP需要关闭腹膜，而TEP则不需要关闭腹膜。 巡回护士根据医师要求和病情需要，拆开补片，洗手护士递给医师后，医师将补片卷起，然后放入，尽可能铺平补片。可将补片剪开一个小口，包绕精索后再行固定。洗手护士传递长柄医用胶以粘合补片。 缝合关闭腹膜是TAPP的难点。洗手护士传递持针器和3‑0倒刺线，缝合腹膜，腹膜应充分关闭，避免补片和腹腔内容物接触，否则可引起肠梗阻。 7. 放气、拔套管：关闭气腹压力，将镜头向上观察，检查腹壁下血管或者其他血管有无出血，TAPP的2个5 mm套管穿过腹肌，可能会发生出血情况。拔除脐孔的大套管，用可吸收线缝合。以免发生拔套管孔疝。 无论开放还是腹腔镜手术，如有术后感染高危因素（如年龄>80岁、糖尿病史、免疫缺陷史、嵌顿疝等），需预防性使用抗菌药物，巡回护士应配合麻醉医师在术前30 min内使用。 |
|
|
