骨科精读 | 这几个常见的神经卡压综合征，你会诊治几种？

神经卡压综合征是指周围神经受到其周围组织的压迫，而引起疼痛、感觉障碍、运动障碍及电生理学改变。

病因病理

1 解剖性；2 姿势性；3 发育性；4 炎症性；5 创伤性；6 代谢性；7 肿瘤；8 医源性。

神经损伤类型

1 机能性麻痹：是一种神经传导障碍，无末梢变性。

2 轴突断裂：是一种神经纤维损伤，神经鞘无明显损伤。

3 神经断损：是神经部分或全部断裂。

临床常见的神经卡压综合征

胸廓出口综合征、旋后肌综合征、旋前园肌综合征、腕管综合征、腕尺管综合征、肘管综合征、梨状肌综合征、小腿肌间隔综合征、跗管综合征等。其中以上肢周围神经受压为多见。

临床表现

疼痛、感觉障碍、运动障碍、电生理学改变。

腕管综合征

由于正中神经在腕管内受压而造成大鱼际肌无力和正中神经支配区的疼痛、麻木及进行性鱼际肌萎缩。又称迟发性正中神经麻痹

发病特点

好发于30～50岁年龄的办公室女性，女：男＝5：1。双侧发病者约占1/2-1/3，女:男＝9：1

 

1、女性较多从事繁琐、细碎、需要手部频繁劳动的工作，

 2、女性对自己的身体感受比较在意，更容易觉察身体的疼痛，对疼痛倾向于“大惊小怪”，而男性恰恰相反。

 3、女性手腕管通常比男性的小，正中神经容易受到压迫。   

键盘、特别是鼠标是我们最常见的“腕管杀手”。随着开车族的日渐增多，方向盘也成为一大“腕管杀手”。其他频繁使用双手的职业，如音乐家、教师、编辑记者、建筑设计师、装配工等，都有可能遭遇腕管综合症的“毒手”。

解剖

腕管为一骨性纤维管。

挠侧：舟状骨和大多角骨。

尺侧：豌豆骨和钩骨。

背侧：头状骨、月骨和小多角骨。

掌侧：腕横韧带。

腕管内通过的有拇长屈肌腱、指浅屈肌腱、指深屈肌腱、正中神经。

病因：

1、腕管容量减小：月骨前脱位，腕部骨折（colles 反colles smith）；腕和腕间关节增生性关节炎；腕横韧带增厚；感染或外伤致软组织水肿。

2、腕管内容物增加：肿瘤（脂肪瘤、黄色瘤)；腱鞘囊肿；腱鞘滑膜炎；

3、解剖异常。

4、正中动脉压迫。

5、腕管内出血：外伤或血友病引发腕管内出血。

6、其他：绝经；妊娠；痛风；类风湿；甲状腺功能低下。

病因病理

病理：在病变的初期表现为正中神经的水肿和充血，逐渐由于压迫性缺血而造成神经内的纤维化，神经轴突压缩和髓磷脂鞘的消失，最后神经组织转为纤维组织，其神经内管消失并被胶原组织代替，成为不可逆的改变。

临床表现

1、拇、示、中指疼痛、麻木，以中指显著。

2、腕关节肿胀、手动作不灵活、无力等症状。     

3、疼痛（灼痛）以夜间明显，甚至让患者从梦中痛醒。

4、后期出现大鱼际萎缩。

诊断

1 临床表现。

2 Tinel征阳性。

3 Phalen征阳性。

4 X-ray鉴别骨折、脱位及增生。

治疗

1、按摩、理疗、针灸。

2、封闭治疗。

3、症状轻者可用石膏托或支架外固定。

4、手术。

常规切口的手术治疗

 （图）

优点：显露充分，对于腕部结构有损伤、有占位性病变、有滑膜病变、需二次松解减压者，我们选择切开松解减压，以便能实施附加手术，正中神经松解彻底。

缺点：切口大，创伤大，术后切口影响美观

微创小切口手术治疗

 术后切口（图5）

 

（图6）

优点：微创手术切口1.5—3CM，创伤小、恢复快，肌腱粘连小。

缺点：存在正中神经松解不彻底以及误伤神经的可能，不能实行附加手术，如果术前诊断腕管有占位性病变、有滑膜病变则需行传统切口。

腕关节镜辅助微创手术治疗：

 

术中建立通道（图7）

鞘管（图8）

 

  钩刀（图9）

 

  （图10）

 

术后（图11）

近年来随着临床微创技术长足发展，关节镜已广泛应用于多种疾病治疗过程中并取得显著效果。研究表明 ，利用关节镜技术在仅对局部造成较小创伤的基础上，即可为操作者提供有效术野从而指导其准确实施松解处理，术中对周围组织损伤小、术后患者恢复快，对保障腕管综合征患者疗效、预后均具有积极意义。

优点：①仅需极小创伤即可完成手术，术后手术瘢痕小、美容效果好 ；②术中创伤程度轻、出血量少。

缺点：(1)需要有一定腕关节镜操作技术，需要较长的学习曲线;

(2)有误伤神经的可能；

(3)对于有腕管占位性病变，可滑膜增生的患者最好选择切开松解。

推拿治疗

目的：增加痛阈，减轻组织水肿，降低腕管内压力。

治则：舒筋通络，活血化瘀。

部位及取穴：鱼际、阳溪、大陵、阳池、合谷、劳宫、列缺、内关、外关、阿是穴。

手法：按揉、摇、滚、拔伸等。

预后

病情易反复，推拿治疗无效者，需手术治疗。

注意事项

1 辨清病因，慎重施治。

2 按摩时注意力量，不要加重症状。

3 功能锻炼。

旋前圆肌综合征

是指正中神经和骨间掌侧神经在前臂近侧受压后，产生的该神经所支配的肌肉运动障碍的症状。（骨间掌侧神经卡压）又称Kiloh-Nevin综合征。

骨间掌侧神经为正中神经的分支，于肱骨内上髁以远5～8cm处（旋前圆肌肱骨头与尺骨头之间）起自正中神经

发病特点

无年龄及性别特点，发病率约为腕管综合症的1/10。

     

解剖

旋前圆肌起于肱骨内上髁，止于挠骨中部前外面。

作用：屈前臂并旋前。

神经支配：正中神经。

正中神经在肘关节与肱动脉和肱二头肌腱膜，在前臂近1/3支配旋前圆肌、挠侧屈腕肌、掌长肌。

病因：

1 旋前圆肌肥大。

2 正中神经在旋前圆肌的两个头的背侧经过。

3 肱二头肌腱膜增厚；指浅屈肌弓增厚

4 血管异常：包括迷走的桡动脉及尺侧副动脉栓塞。

5 起自尺骨的挠侧腕屈肌的一个副腱组织。

6 旋前圆肌至指浅屈肌弓的异常纤维束带。

 

病理：这些病因使正中神经受压而产生症状。

临床表现

1 、早期出现肘部及前臂近端掌侧疼痛，疼痛很少发生在上臂，抗前臂旋前和屈腕使疼痛加重。

2 、随疾病的进展，逐渐出现骨间掌侧神经所支配的肌肉无力与瘫痪，表现为拇指指间关节及示、中指远侧指间关节屈曲无力或障碍，旋前方肌瘫痪而旋前圆肌正常。

3、肌肉瘫痪后患肢疼痛消失。

4、挠侧三个半手指麻木。

5、客观感觉障碍，正中神经支配的内在肌无力。

诊断

1 临床表现。

2 Tinel征在前臂掌侧近1/3处（ ）。

3 Phalen试验阴性。

4 捏－握征(Pinch—Grip征)

5 X-ray一般无明显异常。

6 电生理检查

捏－握征(Pinch—Grip征)阳性。正常情况下，当拇指与示指对捏时，其掌指及指间关节均呈轻度屈曲位，前臂掌侧神经受到压迫后，拇长屈肌、示指指深屈肌瘫痪无力，出现拇指指间关节与示指远侧指间关节呈过伸状态，指腹相对。

对旋前方肌进行检查时，需屈曲肘关节以限制旋前圆肌的作用，旋前方肌瘫痪时屈肘抗旋前力量减弱或消失。

治疗

1 早期保守治疗，石膏托外固定3周。

2 可封闭治疗。

3 按摩、理疗、牵引、中药熏洗。

4 保守治疗可进行6～8周，无效可手术治疗。

推拿治疗

目的：改善旋前圆肌高张力状态，解除压迫。

治则：舒筋通络，活血化瘀。

部位及取穴：患肢及尺泽、曲池、手三里、孔最、列缺。

手法：滚法、拿揉、捻搓、一指禅推法等。

预后

预后较好。

注意事项

1、注意保暖。

2、功能锻炼。

旋后肌综合征

又称骨间背侧神经综合症、桡管综合症，是指骨间背侧神经受压而引起的该神经所支配的肌肉肌力减弱或麻痹。

解剖

桡管：外侧面肱桡肌，下端前外侧是桡侧腕长伸肌和腕短伸肌，内侧由肱二头肌肱肌组成。桡神经在此管内分为骨间背侧神经和桡浅神经。

病因病理

1 创伤；2 炎症；3 肿块；4 劳损；5 局部解剖特点。

上述情况造成压迫而致本病。

临床表现

1 可进行性或突发性。

2 肘外侧或前臂近端疼痛，劳累后加重。

3 休息后也疼痛，夜痛甚。

4 握力减弱，严重者，神经支配肌肉出现瘫痪

诊断

1 临床表现。

2 肘外侧、肱骨外上髁、挠骨小头、等处压痛。

3 桡管压迫试验阳性。

4 可做肌电图检查。

5 X-ray一般无异常。

桡管压迫试验

距肱骨外上髁约5cm处触及一可滑动的小束 此为骨间后神经穿过Frohse弓的部位，轻触可有压痛，此时该试验为阳性

治疗

1 制动。

2 封闭疗法。

3 按摩、针灸、理疗、中药熏洗。

4 手术治疗。

推拿治疗

目的：消除水肿、解除粘连、改善受压状况。

治则：舒筋通络。

部位及取穴：患肢及曲泽、尺泽、曲池、手三里、孔最、列缺。

手法：按、揉、捻、搓、拿、推等。

预后

易反复，如无效则应手术。

注意事项

1 注意保暖。

2 功能锻炼。

腕尺管综合征

是指尺神经在腕部受压的综合征。腕尺管又名Guyon管，位于腕前区尺侧，由腕横韧带和腕掌侧韧带远侧部共同构成。管内有尺动脉、尺静脉和尺神经通过，在管内尺神经分为深支和浅支，即运动支和感觉支。

发病特点

多见于中年男性患者。往往与职业有关。

病因病理

解剖：腕尺管为一骨性纤维鞘管。

尺侧：豌豆骨和尺侧腕屈肌腱。

挠侧：腕横韧带和钩骨沟。

基底：豌钩韧带。

浅层：掌短肌的背侧筋膜。

近侧：为前臂远侧筋膜。

远端：小指屈肌形成桥状腱性弓。

由腕尺管解剖可以看出，腕尺管内容物被一个密闭的骨纤维鞘管包绕，内部结构排列固定，管壁坚硬，管腔狭窄，尤其是尺管上、下口处更为明显，因此任何使管内狭小或内容胀大的因素均会引起尺神经卡压。 

病因：

1、管腔减小，尺神经受压：长期反复腕关节背伸尺偏，以钩骨为支点，形成张力性姿势，使韧带、滑膜发生无菌性炎症，水肿增生，而尺管延展性差，故管内压增高，压迫尺神经致局部变性、外膜增厚。

2、肌腱及韧带增厚：长期高负荷使用右手，使右手血管增粗、位置异常，导致小鱼际肌腱弓对尺神经卡压。

3、肿物：腱鞘囊肿等局部占位性病变使尺管内容物增多，其靠近腕尺管之近端，尺神经尚未分出深、浅支，故引起的病变为感觉运动障碍型。

4、挤压伤：挤压伤致腕关节病变引起尺管内出血水肿或管内结构改变，造成局部纤维组织增生、瘢痕粘连，引起尺神经卡压。

5、掌长肌腱变异。

上述原因压迫尺神经造成本病。

临床表现

1、尺神经浅支和深支同时受压：腕及手的尺侧疼痛、麻木、无力，往往向肘及腋部尺侧放射。

2、尺神经深支受压：指尺神经深支在管内走行的部分。神经受压后表现为单纯运动障碍。

局部检查：(1)小鱼际肌和骨间肌有不同程度的萎缩，大鱼际肌尺侧部分萎缩。肌力减弱或丧失，2～5指内收、外展受限。(2)环、小指爪形手畸形。(3)夹纸试验阳性，Froment征阳性

诊断

1 临床表现。

2 夹纸试验阳性。

3 肌电图检查。

治疗

1 针对病因治疗。

2 因创伤性神经炎造成的，可按摩、理疗、针灸、封闭等。

推拿治疗

目的：提高痛阈，消除水肿，减低尺管内压力。

治则：舒筋通络，活血化瘀。

部位及取穴：患腕、小海、腕骨、阳谷、后溪、中渚、神门、少府、阿是穴。

手法：揉、按、滚、摇、推、拔伸等。

预后

病情易反复，如无效则手术治疗

注意事项

1 辨清病因，慎重施治。

2 治疗期间应减少活动。

3 注意保暖。

迟发性尺神经炎

尺神经从肱骨内上髁至尺侧腕屈肌出口的这段通道被称为肘管，其底为肘内侧韧带，顶为尺侧腕屈肌，尺侧腕屈肌两个头之间为腱膜组织。迟发性尺神经炎多是因尺神经肘管段的慢性损伤引起，所以也称作肘管综合征。

早期尺神经充血水肿、神经鞘膜增厚，继之出现缺血、神经纤维细胞浸润、纤维变性、粘连、纤维化。

本文重点

1、试述迟发性尺神经炎发病机理？

2、迟发性尺神经炎与腕尺侧尺神经卡压综合症的鉴别要点。

3、旋前肌综合症与腕管综合征的鉴别要点。