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各位读者，大家好！ 近期，我们将制作一期来源于「河南足踝」和「山东足踝」的踝关节专辑，该专辑由郑州市骨科医院的王翔宇教授团队和山东大学第二医院的胡勇教授团队，从多年临床诊疗和经验积累出发，针对踝关节的临床解剖、影像检查等基础知识，踝关节相关疾病的临床诊断和治疗、手术治疗中的术式及其组合应用等，以及临床典型病例分别进行分享。 今天，由郑州市骨科医院的王翔宇教授团队为大家带来的「踝关节撞击综合征」。 本文对不同类别的撞击综合征从病因、病理改变和影像学诊断要点及治疗等几个方面对踝关节撞击综合征进行系统阐述。 概述 ▶ 各种原因引起关节内或关节周围组织间发生摩擦，产生疼痛的一组疾患。 ▶ 该病既可以是造成踝关节生物力学改变的原因，也可以因生物力学改变而发生。 ▶ 按撞击组织类型分类： ①骨性撞击 ②软组织撞击：关节镜应用于临床之后才被发现；Wolin（1950），半月板样组织；DeBerardino（1997），最终定名“软组织撞击”。 ▶ 根据撞击发生部位分类： ①前外撞击 ②前方撞击 ③前内撞击 ④后方撞击 一、踝关节前外撞击综合征 1 病因 ▶ 骨性撞击： ① 距胫关节前外缘骨赘 ② 距骨切线骨软骨骨折 ③ 胫骨或距骨骨折 ▶ 软组织撞击： ① 距腓前韧带断裂 ② 瘢痕 ③ 滑膜增生 ④ 下胫腓前韧带远侧束 ⑤ 半月板样组织 2 病理（软组织撞击） ▶ 滑膜炎性增生 ▶ 肉芽组织形成 ▶ 致密结缔组织伴软骨化生（半月板样组织） 3 临床表现 ▶ 创伤史 ▶ 踝前外疼痛 ▶ 肿胀 ▶ 深蹲痛 ▶ 背伸受限 4 诊断 ▶ 查体 ① 关节肿胀 ② 背伸角度受限 ③ 前外侧关节间隙压痛 ④ 踝被动背伸和外翻痛 ⑤ 撞击试验阳性 ▶ 影像学检查 ① X线 对骨性撞击有诊断价值，可以显示骨折、骨软骨骨折、外踝撕脱骨折和骨赘等 ② CT 可以显示骨性撞击 ③ MRI 骨性撞击、软组织撞击均可显示 5 治疗 软组织撞击首先采用保守治疗，骨性撞击通常需要手术治疗。 ▶ 保守治疗 ① 理疗 ② 制动休息 ③ 口服非甾体类消炎药 ④ 康复锻炼 ⑤ 局部封闭 ▶ 手术治疗 ① 骨性撞击： ▷骨折：复位、内固定 ▷骨软骨骨折：取出，骨床清理、微骨折、骨软骨移植或软骨细胞移植 ▷骨赘撞击：切除 ②软组织撞击：关节镜下切除 ▶ 手术入路 常规采用前内及前外入路进行关节镜探查，观察软组织撞击和软骨损伤情况，同时在关节镜下切除造成撞击的组织，软骨损伤可以采用清理、微骨折、骨软骨移植或软骨细胞移植等方法处理。 处理距腓关节间撞击时可于腓骨尖前方另附加前外入路。   ▲ 左图：前外侧撞击（滑膜）；右图：切除后 二、踝关节前方撞击综合征 前方撞击为骨性撞击，即距胫关节退变,胫骨前缘和距骨颈近侧相对面骨赘形成，踝背伸时相互撞击，产生疼痛、背伸受限等症状。 1 病因 ▶ 踝关节跖屈位前方直接创伤(牵拉骨赘) ▶ 反复背伸伤（撞击骨赘) ▶ 反复扭转损伤(牵拉、撞击均存在) 2 病理：两种解释 ▶ 强迫背伸动作引起胫骨和距骨的反复微小创伤和骨膜下血肿，刺激新骨形成，发生“骨刺” ▶ 被动跖屈引起踝关节前方关节囊牵拉、撕脱损伤而诱发骨赘形成 3 临床表现 ▶ 反复强迫背伸、跖屈创伤或疲劳损伤 ▶ 踝前肿痛 ▶ 深蹲时踝前疼痛加重 ▶ 背伸受限 4 诊断 ▶ 查体 ① 踝前肿胀 ② 前踝间隙压痛明显 ③ 可见骨赘突起 ④ 被动背伸痛 ▶ 影像学检查 ① X线检查：正侧位，双侧对比 ▷距胫角：＜60°提示胫骨和距骨骨赘形成  ▷Scranton和McDermott将本病X线表现分为四度： l度，胫骨骨赘≤3mm ll度，胫骨骨赘>3mm，距骨无骨赘 Ⅲ度，胫骨骨赘较大，伴或不伴分裂，距骨颈骨赘形成，常伴分裂 Ⅳ度，踝关节前部骨关节破坏，可同时有内、外和后方退变表现  ② MRI ▷判断骨赘范围和位置 ▷显示关节软骨破坏情况、骨髓水肿和滑膜炎性增生 5 治疗 ▶ 保守治疗：早期 目的是减轻和消除炎症反应 ① 减少造成创伤的运动或动作 ② 制动休息、理疗 ③ 应用非甾体类消炎药 ④ 重者可局部封闭 ▶ 手术治疗 保守治疗效果不佳、关节活动度受限的选择手术治疗。 ① 单纯症状性骨赘： ▷关节镜下进行骨赘切除、滑膜清扫 ▷骨赘巨大——切开手术处理 ② 合并关节内其它损伤：应同时处理 ③ 原则 ▷疼痛为主，行关节清理 ▷活动度(如背伸)受限为主，应切除骨赘 ▷骨关节病：切除骨赘后疼痛可能加重——注意鉴别及手术指征的选择 三、踝关节前内撞击综合征 1 病理 ▶ 骨性撞击： ① 骨软骨切线骨折 ② 剥脱性骨软骨炎 ③ 陈旧外踝不稳：内侧距胫关节软骨损伤 ▶ 软组织撞击类似“前外侧软组织撞击” ① 瘢痕 ② 滑膜增生 ③ 下胫腓前韧带远侧束 ④ 半月板样组织 2 临床表现 ▶ 踝关节扭伤史 ▶ 前内侧肿痛 ▶ 跖屈内翻时疼痛加重 ▶ 可伴内侧弹响和交锁 ▶ 长距离行走或运动疼痛加重 3 诊断 ▶ 查体 ① 踝关节活动扭伤史 ② 踝前内侧肿胀 ③ 踝前内侧压痛 ④ 被动内翻痛 ⑤ 前内侧撞击试验阳性 ⑥ 骨赘、游离体可触及 ▶ 影像学检查 ① X线 ▷内侧骨软骨块 ▷软骨下骨的囊变 ▷骨赘 ▷内翻应力位片：外踝陈旧不稳 ② MRI 诊断软骨、骨软骨损伤、韧带断裂   ▲ 距内踝关节游离体 4 治疗 ▶ 保守治疗 参见“踝关节前外侧撞击综合征” 对于移位不明显的骨软骨剥脱可采用石膏固定，如症状长期存在，则采取手术治疗。 ▶ 手术治疗 ① 骨软骨骨折或骨软骨损伤：骨软骨块取出+软骨修复 ② 不稳性内侧撞击：重建外侧稳定性+软骨修复 ③ 软组织撞击：关节镜下切除 四、踝关节后方撞击综合征 踝关节反复或急性跖屈损伤造成距骨及其周围组织在跟骨及胫骨后方之间受到挤压、撞击，引起骨性或软组织病变，产生后踝疼痛症状，称为踝关节后方撞击综合征。 常出现在古典芭蕾舞、足球、篮球、径赛和排球运动人群等。 1 病因 ▶ 骨性撞击： ① 距后三角骨损伤 ② 距骨外侧凸过长(Stieda's process）或骨折 ③ 胫骨后缘过度向下倾斜 ④ 跟骨后凸过度突出 ⑤ 后踝游离体形成 ▶ 软组织撞击： ① 踇长屈肌腱腱鞘炎 ② 胫距和距下关节炎，滑膜增生 ③ 后踝间韧带（IML) ④ 三角韧带后部（距胫后韧带）深层 ⑤ 距腓后韧带及下胫腓后韧带损伤 2 临床表现 ▶ 反复跖屈损伤或一次急性跖屈伤史 ▶ 踝关节后方肿胀、疼痛 ▶ 下蹲、跳跃、芭蕾舞演员做足尖点地动作等疼痛 ▶ 足跖屈动作痛 ▶ 踇趾扒地动作痛 3 诊断 ▶ 查体 ① 后踝肿胀 ② 跖屈受限 ③ 跟腱内外侧压痛 ④ 被动跖屈痛 ⑤ 跖屈抗阻痛 ⑥ 屈踇抗阻痛 ⑦ 内外侧距胫关节隙压痛 ▶ 影像学检查 ① X线检查：骨性撞击 ② CT：鉴别距后三角骨、距骨外侧凸过长及其骨折  ▲ 距后三角骨损伤   ▲ 距骨外侧凸过长 ③ MRI：具有诊断意义 ▷距骨外侧凸 ▷距后三角骨 ▷显示骨挫伤或隐性骨折所致的骨髓水肿 ▷滑膜增生嵌入 ▷踇长屈肌腱腱鞘炎 ▷后踝间韧带、距胫后韧带、距腓后韧带或下胫腓后韧带损伤后撞击  ▲ 屈踇肌腱腱鞘炎 4 治疗 ▶ 保守治疗 ① 理疗 ② 制动休息 ③ 非甾体类消炎药 ④ 骨折需石膏固定 ⑤ 肌肉力量训练 ⑥ 平衡训练 ⑦ 可局部封闭治疗 ▶ 手术治疗：保守治疗效果不佳,影响训练、比赛甚至日常生活 ① 距后三角骨损伤：切除(关节镜) ② 距骨外侧凸过长及骨折：切除外侧凸及骨折块(关节镜) ③ 游离体：取出(关节镜) ④ 踇长屈肌腱腱鞘炎：清理(镜下或切开) |
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