骨科精读 | 反复踝关节疼痛？警惕这种疾病找上门！

踝关节撞击综合征是踝关节慢性疼痛的最常见原因，在一般人群中的发病率高达30%，而在运动员中的发病率更高。该病是各种原因引起关节内或关节周围组织间发生摩擦，产生疼痛的一组疾患。既可以是造成踝关节生物力学改变的原因，也可以因生物力学改变而发生。

按撞击组织类型分类：

1、骨性撞击

2、软组织撞击：关节镜应用于临床之后才被发现。

 —Wolin（1950）：半月板样组织撞击；

—DeBerardino（1997）：最终定名“软组织撞击”

根据撞击发生部位分类：

1、前外撞击

2、前方撞击

3、前内撞击

4、后方撞击

01

踝关节前外撞击综合征

病理（软组织撞击） ：1.滑膜炎性增生  2.肉芽组织形成 3.致密结缔组织伴软骨化生（半月板样组织）

临床表现： 1.创伤史  2.踝前外侧疼痛  3.肿胀  4.深蹲痛  5.背伸受限

查体：1.关节肿胀   2.背伸角度受限   3.前外侧关节间隙压痛   4.踝被动背伸和外翻痛  5.撞击试验阳性

影像学检查 ：

X线：对骨性撞击有诊断价值，可以显示骨折、骨软骨骨折、外踝撕脱骨折和骨赘等

CT：可以显示骨性撞击

MRI：骨性撞击、软组织撞击均可显示

MRA可以提高准确性

治疗

保守治疗：理疗、制动休息、口服非甾体类消炎药、康复锻炼 、局部封闭

软组织撞击首先采用保守治疗，骨性撞击通常需手术治疗

手术治疗

骨性撞击：1.骨折需要复位、内固定  2.骨软骨骨折需要取出，骨床清理、微骨折、骨软骨移植或软骨细胞移植   3.骨赘撞击需要切除

软组织撞击：关节镜下切除

常规采用前内及前外入路进行关节镜探查，观察软组织撞击和软骨损伤情况，同时在关节镜下切除造成撞击的组织，软骨损伤可以采用清理、微骨折、骨软骨移植或软骨细胞移植等方法处理。处理距腓关节间撞击时可于腓骨尖前方另附加前外入路 

文献报道和北京大学运动医学研究所的研究结果证明其总体优良率在87～95%之间 

Kim等关节镜治疗52例前外侧软组织撞击撞击综合征52例，分为关节稳定和关节不稳两组，平均随访30个月，总体治疗优良率为94％，两组之间治疗效果无明显差异，认为关节稳定性不影响本病的关节镜治疗效果 。即使如此，对于合并不稳的病例手术指征需慎重选择

02

踝关节前方撞击综合征

前方撞击为骨性撞击，即距胫关节退变，胫骨前缘和距骨颈近侧相对面骨赘形成，踝背伸时相互撞击，产生疼痛、背伸受限等症状。 

病因：1.踝关节跖屈位前方直接创伤（牵拉骨赘）  2.反复背伸伤（撞击骨赘）  3.反复扭转损伤 （牵拉、撞击均存在）

病理：两种解释

1.强迫背伸动作引起胫骨和距骨的反复微小创伤和骨膜下血肿，刺激新骨形成，发生“骨刺” 

2.被动跖屈引起踝关节前方关节囊牵拉、撕脱损伤而诱发骨赘形成 

临床表现 ：1.反复强迫背伸、跖屈创伤或疲劳损伤    2.踝前肿痛   3.背伸受限    4.深蹲时踝前疼痛加重 

查体：1.踝前肿胀   2.前踝间隙压痛明显   3.可及骨赘突起   4.被动背伸痛

Scranton和McDermott将本病X线表现分为四度：

I度，胫骨骨赘≤3mm

II度，胫骨骨赘>3mm，距骨无骨赘

III度，胫骨骨赘较大，伴或不伴分裂，距骨颈骨赘形成，常伴分裂

IV度，踝关节前部骨关节破坏，可同时有内、外和后方退变表现 

治疗

保守治疗：早期

目的：减轻和消除炎症反应 

主要措施：减少造成创伤的运动或动作、制动、休息、理疗（如短波、超声等）、应用非甾体类消炎药，重者可局部封闭治疗 

手术治疗

指征：1.保守治疗效果不佳   2.关节活动度受限 

单纯症状性骨赘：1.关节镜下进行骨赘切除、滑膜清扫、射频汽化   2.骨赘巨大——切开手术处理 

合并关节内其它损伤：应同时处理

原则：1.疼痛为主，行关节清理   2.活动度（如背伸）受限为主，应切除骨赘

骨关节病：切除骨赘后疼痛可能加重——注意鉴别及手术指征的选择

03

踝关节前内撞击综合征

病因：

骨性撞击：1.距骨内侧或/和内踝骨软骨骨折    2.距骨内侧剥脱性骨软骨炎    3.陈旧外踝不稳   

软组织撞击：1.距胫前韧带断裂   2.瘢痕   3.滑膜增生   4.半月板样组织   5.距胫前韧带增厚

病理

骨性撞击：1.骨软骨切线骨折   2.剥脱性骨软骨炎   3.陈旧外踝不稳：内侧距胫关节软骨损伤

软组织撞击：类似“前外侧软组织撞击”

临床表现：1.踝关节扭伤史   2.前内侧肿痛   3.跖屈内翻时疼痛加重   4.可伴内侧弹响和交锁    5.长距离行走或运动疼痛加重 

查体：1.踝关节活动度正常或受限   2.踝前内侧肿胀    3.踝前内侧压痛   4.被动内翻痛   4.前内侧撞击试验阳性    5.骨赘、游离体可触及

治疗

保守治疗：1.参见“踝关节前外侧撞击综合征”

2.对于移位不明显的骨软骨剥脱可采用石膏固定，如症状长期存在，则采取手术治疗

手术治疗：

1.骨软骨骨折或OCD：骨软骨块取出 软骨修复

2.不稳性内侧撞击 ：重建外侧稳定性 软骨修复 

3.软组织撞击 ：关节镜下切除

04

踝关节后方撞击综合征

1、踝关节反复或急性跖屈损伤造成距骨及其周围组织在跟骨及胫骨后方之间收到挤压、撞击，引起骨性或软组织病变，产生后踝疼痛症状，称为踝关节后方撞击综合征

2、古典芭蕾舞、足球、篮球、径赛和排球等 

病因

骨性撞击：1.距后三角骨损伤；7％   2.距骨外侧凸过长（Stieda’s process）或骨折   3.胫骨后缘过度向下倾斜   4.跟骨后凸过度突出    5.后踝游离体形成

软组织撞击 ：1.踇长屈肌腱腱鞘炎   2.胫距和距下关节炎，滑膜增生   3.后踝间韧带（IML）   4.三角韧带后部（距胫后韧带）深层   5.距腓后韧带及下胫腓后韧带损伤

临床表现：1.反复跖屈损伤或一次急性跖屈伤史    2.踝关节后方肿胀、疼痛    3.下蹲、跳跃、芭蕾舞演员做足尖点地动作等疼痛   4.足跖屈动作痛   5.踇趾扒地动作痛

查体：1.后踝肿胀   2.跖屈受限   3.跟腱内外侧压痛   4.被动跖屈痛   5.跖屈抗阻痛   6.屈踇抗阻痛   7.内外侧距胫关节隙压痛 

影像学检查 

X线检查：骨性撞击

CT检查：鉴别距后三角骨、距骨外侧凸过长及其骨折

MRI：具有诊断意义

   -距骨外侧凸

   -距后三角骨

   -显骨挫伤或隐性骨折所致的骨髓水肿

   -滑膜增生嵌入

   -踇长屈肌腱腱鞘炎

   -后踝间韧带、距胫后韧带、距腓后韧带或下胫腓后韧带损伤后撞击

   -MRA：提高诊断准确性

治疗

保守治疗：理疗、制动、骨折需石膏固定、非甾体类消炎药、肌肉力量训练、平衡训练，可局部封闭治疗 

手术治疗：保守治疗效果不佳，影响训练、比赛甚至日常生活 

1、距后三角骨损伤：切除（关节镜）

2、距骨外侧凸过长及骨折 ：切除外侧凸及骨折块（关节镜）

3、游离体：取出（关节镜）

4、踇长屈肌腱腱鞘炎：清理（镜下或切开）