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运用【六经九分法】辨治腹满病 侯扬彪，林玉松，泰德 渭南职业技术学院，陕西渭南714000 【摘要】 根据六经九分法确定腹满病的六经归属。分析其中属于典型的六经病有三证，属于不典型的六经病有五证。对于不典型病证，利用六经九分法，可以先辨为某一合并病，然后再辨具体的方证。 六经九分法是张再良教授在《伤寒新解与六经九分应用法》一书中提出的概念，是以六经治法方药为基础的临床证治体系，构成这个体系的主要线条是六经、病证和方证。这一概念在2015年国家中医药管理局制作的中医四大经典的视频教育片中也有讲到，其最初的名称为六经框架。这一框架，不仅可将《伤寒论》病证方药融入其中，也可将《金匮要略》及温病的病证方药融入其中，体现了伤寒、温病的统一，外感和内伤的统一。六经九分法使六经辨治杂病更具有操作性，有利于认识和利用六经辨证，为六经辨证的临床应用迈出了重要一步。 腹满病是《金匮要略》的杂病之一，同样可以用六经九分法进行分析。通过对腹满病的病证方药进行六经归属判定，确定其在六经九分法中的位置，是运用六经辨证辨治杂病的具体案例，使杂病的临床辨证更有规律可循。本文试以六经九分法讨论腹满病的六经归属及临床应用，以便读者对六经九分法有更多了解。 1六经九分法对六经归属的判定 六经九分法将六经分成三个阶段、三个层次。三个阶段的传变，即病程的初、中、晚期。三个层面，即上、中、下焦。三三得到九大块的内容，形成九宫格，左寒右热，上实下虚，先表后里。如附表所示。 附表：六经辨证的基本框架表 【十张左右的基本方】
利用六经九分法对病证进行六经归属的判定，可以从几个方面入手。 其一，病性。如表中每一格都是对六经病性的判定，也可以认为六经中包含了八纲。 其二，治法。表中每一格的病性均有相应的治法，这里不再列表表示。 其三，方药，表中每一格都有相应的方与药。 其四，脏腑病位。表中的每一格都有相应的病位。 通过对病证进行病性、治法、方药、病位几个因素的分析，可以对大部分病证进行六经归属的判定。 附表所示的框架是对病证典型的六经九分法，因为其典型，故称为框架，除了典型，六经九分法还包括了不典型的六经病证，即六经的合并病。凡兼具两种以上病性、治法、方药、病位特点的病证，即属于合并病。 合病和并病在理论上具有与六经病证同等重要的地位。合病补充了三阳三阴分证的不足，并病表述了伤寒发病的动态变化，仲景正是以并病来表述伤寒发病动态变化的特定过程，从而使并病成为伤寒发病的重要临床形态之一。 2腹满病的六经归属 单从病名来分析，腹满病的主证是腹满，其病位是腹，症状是满。腹满病可粗分为腹满虚证、腹满实证、腹满之虚实夹杂证。按部位分，若为上腹胀满则多为痞证，若为中腹胀满或兼有上腹胀满则多为阳明腹实证，若为下腹胀满则多为蓄水证或蓄血证。这些病证在《伤寒论》中有论述，但没有纳入《金匮要略》腹满病。 本文内容虽只有八个证，却很有代表性，是较为常见的腹满病。仲景以腹满病篇示人以辨病之常法，但我们可以从中体会辨病之变法，这一工具就是六经九分法。将腹满病的证治纳入六经辩证这一大框架之中，便可知常达变 2.1 厚朴七物汤证 【厚朴七物汤】证的主症是“腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故" 腹满而发热，属于热性的实满。脉浮而数，是太阳病的脉，病还在表。饮食如故，说明病未完全人里化热，这个证既有里，同时也有表末解。按照六经辨证，该证既有太阳表证，又有阳明里证，故可辨为太阳阳明并病。 从方药分析，治疗用【厚朴七物汤】，由【小承气汤】重用积实、厚朴与【桂枝去芍药汤】合方。【小承气汤】是阳明病的代表方，【桂枝汤】是太阳病的代表方，故【厚朴七物汤】可用于治疗太阳阳明合病。 2.2 大柴胡汤证 【大柴胡汤】证的主症是“按之心下满痛”。按之不痛为虚，痛者为实，可下之。病位在心下，主要是胃脘。若单从“心下满痛”这一症状来看，本证可以是结胸证，也可以是阳明腹实证。然本证用【大柴胡汤】对治，【大柴胡汤】是由【小柴胡汤】去人参、甘草，加积实、芍药、大黄，并重用生姜而成。【小柴胡汤】是少阳病的代表方，大黄、积实攻逐阳明热结，故本证当为少阳阳明并病。 以方测证，本证的病位除了胃脘还有胁下，且病位主要是胁下，以少阳病为主。有少阳证，又有阳明里实便秘腹胀，部位在上腹部连及胁下者，皆可诊为本病。 2.3 厚朴三物汤证 【厚朴三物汤】的主症是“痛而闭"，是指腹满胀痛而大便秘结，证属阳明病。若但见腹痛便闭而不发热，【厚朴三物汤】已足通大便之闭。 从用方分析，【厚朴三物汤】是由【小承气汤】重用厚朴而成，因气滞重于实积，故重用厚朴行气除满。因【小承气汤】是阳明病的代表方，故本证归属阳明病是准确无疑的。 2.4 大承气汤证 【大承气汤】证的主症是“腹满不减，减不足言”。与上文“腹满时减，复如故，此为寒”相比，此处的腹满不减就是实热证，故用下法以去实。从症状分析，与“阳明之为病，胃家实”颇相吻合，故属阳明病。 从方药分析，【大承气汤】是阳明病的代表方，主治容满燥实俱重。故本证属阳明病是准确无疑的。 2.5 附子梗米汤证 附子梗米汤证的主症是“雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐”。从症状来分析，“胸胁逆满，呕吐”是小柴胡汤证。而“雷鸣切痛”则是由脾阳虚不能运化水湿所致，当属太阴病。若脾阳虚甚，累及下焦则致肾阳虚，则属少阴病。故本证当属少阳太阴合病或少阳少阴合病。 从方药分析，粳米、大枣、甘草补中益气，用以治疗太阴病。半夏燥湿降逆，用以治疗太阴病。附子温肾阳，用以治疗少阴病。故本方主要治疗太阴少阴合病 综合来看，本证的归属当从方药来判断，因为胸胁逆满、呕吐也可是浊阴上逆所致。故本证当属太阴少阴合病 本证从主症来分析，与【甘草泻心汤】证颇为相似，只是【甘草泻心汤】证没有“切痛”之症。【甘草泻心汤】是由【小柴胡汤】去柴胡，加黄连，重用甘草而成，从方药来看，当属少阳病。然而林亿在注解中认为，"宿气因发于阴而生，是半夏、生姜、甘草泻心三方，皆本于理中也"，那么【甘草泻心汤】证当属于太阴病。但方中毕竟有黄连、黄芩，故本证属寒热错杂，那么【甘草泻心汤】证当属少阳太阴合病，但以太阴病为主。 【附子粳米汤】与【甘草泻心汤】相比，方中均是温热药，而后者是寒热兼有，故比【甘草泻心汤】证更偏于三阴病。 既然认为【甘草泻心汤】证是少阳太阴合病，那么认为【附子粳米汤】证是太阴少阴合病也是合适的。 2.6赤丸证 主症是“寒气厥逆”，是指既有寒又有水气，而四肢厥逆。 从症状来看，四肢厥逆是少阴病的主症。寒气为阳气虚所致，既可是太阴病脾阳虚，也是少阴病肾阳虚。故【赤丸】证可归属太阴少阴合病或少阴病。 从方药来分析，【赤丸】由茯苓、半夏、乌头、细辛组成。其中茯苓健脾利水，半夏燥湿除痞，偏于治疗太阴病；乌头、细辛温阳散寒止痛，偏于治疗少阴病。故【赤丸】应用于治疗太阴少阴合病。综合来看，【赤丸】证应属于太阴少阴合病。 2.7大建中汤证 【大建中汤】证的主症是“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出现有头足，上下痛不可触近”。呕不能饮食是太阴病的主症，心胸中大寒痛是可能有心阳虚，腹中寒则是因脾阳虚，上冲皮起、出现有头足、上下痛不可触近则是由于阳虚寒盛所致。从症状来看，【大建中汤】证应归属太阴病。 从方药来看，【大建中汤】由蜀椒、干姜、人参、饴糖组成。人参、饴糖用于补中益气，蜀椒、干姜温中散寒。 故【大建中汤】主要对治太阴病。综合来看，【大建中汤】应属于太阴病。 2.8 大黄附子汤证 【大黄附子汤】证的主症是“胁下偏痛、发热，脉紧弦”。 从症状来看，胁下痛、发热、脉紧弦，似乎主少阳病。然而以方测证，【大黄附子汤】由大黄、附子、细辛组成，大黄通腑泄实，附子、细辛温阳散寒，故本证是寒实证。附子、细辛是少阴病常用药，也是太阴病常用药；大黄是阳明病常用药，那么【大黄附子汤】用于治疗少阴阳明合病或太阴阳明合病。故【大黄附子汤】证应归属少阴阳明合病或太阴阳明合病。【大黄附子汤】其实开创了一个治法，即温下法。后世的【温脾汤】，进一步体现了温阳、温补与攻下并举，再往后看，其实【黄龙汤】也是这样的意思 综上所述，八个方证中属典型的六经病有【厚朴三物汤】证、【大承气汤】证、【大建中汤】证，其他五个都是不典型的合并病。 3腹满病的六经辨证临床应用 根据六经九分法，三个典型的六经病位置容易确定，厚朴三物汤证、大承气汤证位于阳明，大建中汤证位于太阴。五个不典型的合并病，厚朴七物汤证、大柴胡汤证、附子梗米汤证、赤丸证、大黄附子汤证则位于九个格的交叉位置。下面举例说明六经九分法的辨治模式。 3.1 厚朴七物汤证 某男儿，8岁。外感风寒，发热头痛，无汗，又内挟实滞，腹中胀痛，大便不通。脉浮紧，舌苔黄白杂腻。 辨证过程：外感风寒当有恶寒，加上脉浮紧属太阳病伤寒证，发热头痛、无汗属麻黄汤证，故表寒证可用麻黄汤治疗。腹中胀痛、大便不通属阳明腑实证。腑实证中以腹胀痛为主，大便不通较轻，故应属小承气汤证。苔黄白杂腻，说明寒热皆有，但寒是表寒证，热是里热证。因此，本证应为太阳阳明合病，治疗可用麻黄汤与小承气汤合方。 麻黄汤与小承气汤合方虽不是厚朴七物汤，但属于厚朴七物汤之类方。厚朴七物汤是仲景所出方，但并非意味着只有这一种用法，古人限于篇幅，没有 列出其变化，但今人在使用时应能够举一反三。无汗用麻黄、有汗用桂枝，所以厚朴七物汤也可以是由小承气汤与麻黄汤合方。 若本证只辨为太阳阳明合病，处方有很多，再进一步辨为太阳伤寒证与阳明腑实证合病，用方便缩小为麻黄汤类方与承气汤类方合方。至于选用何方，就需要辨疾病的轻重或病位、病性等辨证要点，最后选择厚朴七物汤。厚朴七物汤的变化，也如上文所说可以有多种变化，如可以是调胃承气汤与桂枝汤合方、调胃承气汤与麻黄汤合方等。 3.2 附子梗米汤证 周某，女，65岁。患者腹中绞痛、气窜胁胀、肠鸣辘辘、恶心呕吐，痛则欲便、泻下急迫， 便质清稀。某医院诊断为“肠功能紊乱”，服中西药，效果不显。病延二十余日，其人身凉肢冷、畏寒喜暖，腹痛时，则冷汗淋漓、心慌气短，舌淡而胖、苔腻而白，脉沉而缓1) 辨证过程：身凉肢冷、畏寒喜暖是脾阳虚不能温煦肢体，属太阴病。冷汗淋漓、心慌气短是脾阳虚累及少阴心肾阳虚，属少阴病。舌淡而胖、苔腻而白、脉沉而缓，属阳虚湿盛。考虑初期症状有腹痛、气窜胁胀、肠鸣，此为阳虚湿盛，浊气上逆。又因下利日久，胃中空虚，故治法除温阳止痛外，还需降逆化湿、缓中补虚。故处方用附子粳米汤 若只考虑太阴少阴合病，则处方便为理中汤类方与四逆汤类方合方，如附子理中汤、苓桂术甘汤与四逆汤合方等。选用何方，还需要辨疾病的特殊之处。本证不用附子理中汤，是因其无降逆、补虚之力，故不适合本证。 4小结 综上所述，在临床辨证中，六经辨证是大的框架，层次较高，六经辨证之下是方证辨证，层次较低。六经九分法中的每一格包含有病性、病位、常用方、常用药等多个因素，几个因素可以单独运用，也可以结合运用，辨证的结果就是确定六经病的归属。选用何方还需要进一步辨证，即方证辨证、在六经九分法下进行方证辨证，比单纯用方证辨证更有方向性。 腹满病的六经归属，属于典型的六经病有三证，属 于不典型的六经病有五证。说明临床中不典型的病证较多，这与现实的临床也是相符的。对于临床中的不典型病证，利用六经九分法，可以先辨为某一合并病，然后再去辨具体的方证。这就是临床中运用六经九分法进行六经辨证的模式。 参考文献： [1]张再良，伤寒新解与六经九分应用法 [M].北京：中国中医药出版社，2012：1-4. [2]张再良，串解金匮四十讲 [M].北京：科学出版社，2016：303-311. [3]张再良，存在于经方中的诊疗体系 [J].上海中医药杂志，2010，44(8)：15-17. [4]张再良，关于六经中合病与并病 [J].国医论坛，2008，23(4) ：1-4 [5]周芸，《伤寒杂病论》腹满证辨治探幽 [J].湖北中医学院学报，2001，3(4) ：43-44. [6]胡希恕，胡希恕金匮要略讲座 [M].北京：学苑出版社.2008： 187 [7]廖世煌.《金匮要略》的辨证方法与临床应用 [M].北京：人民卫生出版社，2006 ：215-216. [8]曹颖市，金匮发微 [M)].北京：学苑出版社，2008： 82. [9]张再良，金匮要略杂病解 [M).北京：科学出版社，2016：112 [10]刘渡舟，经方临证指南 [M].北京：人民卫生出版社，2013：191 [11]侯泽民，刘渡舟伤寒临证带教笔记 [M).北京：北京科学技术出版社，2013：148-149. 收稿日期：2016-05-21 万方醒真整理2021.11.08 |
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