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肥胖症在全球日益高发，在美国，严重肥胖(BMI>40 kg/m2)的比率，在过去20年翻了一番，目前已占据美国人口的近10%。 对于肾衰竭患者，相对于维持透析而言，移植可以带来更为显著的生存优势，然而，鉴于BMI的增加与围手术期并发症和心血管疾病的风险增加有关，通常会对移植候选人设置绝对的BMI上限。 但对肾衰竭患者，减肥却不是个容易事，加上肾脏的饮食限制和限制热量还可能导致营养不良的风险。那么，超重的肾衰竭患者还有机会得到移植机会吗？ 事实上，在不同的肾脏移植中心，BMI≥35 kg/m2的患者比例存在显著的差异。根据2015年至2020年的国家移植受体科学登记处（SRTR）数据，大约12%的受体的BMI≥35kg/m2。然而，这一比例在14%的中心少于5%，而在11%的中心>20%。可能反映了人口肥胖的地区差异，但也可能反映了不同中心评估患者生存能力的相对禁忌症存在差异。 在本期的AJKD中，Sureshkumar等人进行了一项配对肾脏分析，以比较4个BMI区间的已故捐赠肾脏接受者之间的结果。他们利用联合器官共享网络(UNOS)数据库，在16年的时间内确定了44,560名配对的纯肾受体，并评估了死亡删减的移植失败、延迟移植功能(DGF)、住院时间和病人生存率，移植后平均随访3.9年。重要的是，配对的肾脏设计最大限度地减少了供体质量的潜在偏差。研究的主要结果表明，BMI>35 kg/m2与BMI 30-35 kg/m2的患者相比，延迟移植功能率明显较高，但这两类BMI患者的移植物损失差异不大，且无统计学差异。 BMI是对整体健康状况的粗略判断，最终通常需要更具体的评估来确定是否有资格接受移植。BMI的局限性包括，它不适合区分肌肉质量和脂肪质量及其分布（内脏脂肪与皮下脂肪）以及对代谢健康的影响。此外，肌肉疏松症与晚期肾病和肾衰竭有关，尤其是在老年人中。因此，对于患有肾脏疾病和明显的肌肉疏松症的患者，仅使用BMI测量法漏诊肥胖症的风险很高，其他测量身体尺寸的方法更适合解决这些限制，包括腰围或体表面积。 作者还使用了在移植时计算的单一横断面BMI值。这个数值可能无法反映出候选人在移植前的体重是否下降或增加。肾衰竭患者的体重下降，可能预示着无数其他合并症造成的营养不良，而在等待名单上刻意地减轻体重，可能会在移植后体重大幅增加。此外，BMI对移植后结果的影响因性别、种族和病因等潜在特征而不同。总的来说，考量移植时，设置绝对的BMI阈值，可能并不适当，且会导致很多原本可以受益的患者错失宝贵的治疗机会。 该研究结果有几个关键点，可能对未来的临床护理、政策和研究至关重要。首先，该研究表明，BMI>35kg/m2和BMI 30-35 kg/m2的移植受者之间的移植失败风险是相对差异不大的，因此，通过放宽BMI的选择标准，可以扩大肥胖症患者的移植机会，并为这些患者带来明显的生存优势。然而，同样值得注意的是，BMI>35 kg/m2组的移植延迟功能率明显较高，导致手术可能更复杂，需要更多的围手术期的资源。最后，不同中心对于BMI阈值的差异较大，需要咨询特定的中心，来确定他们的移植可行性。 同时，放宽BMI标准，可能会对中心的成本产生影响，因为高BMI患者的移植更有可能导致平均住院时间延长，同时，也可能不采用BMI，而考虑其他病人的特征或代谢或心血管风险的替代标记。高胆固醇血症、糖尿病和高血压是众所周知的移植后免疫抑制药物的并发症，并因肥胖而加剧。因此，谨慎的做法是在移植后早期识别这些情况，并使用强化的、基于指南的治疗方法，以减轻心血管疾病的后果。在肾脏移植前后，强调肥胖症患者的健康生活方式和行为是很重要的。 总的来说，鉴于肾衰竭和肥胖人口的持续增长，未来，还需要一步研究，以了解肾衰竭和肾移植患者的机体和代谢健康的最佳举措，以及更好地了解在这一人群中保持健康体重的最有效手段的研究。 参考文献 Anne M. Huml，JesseD. Schold. Kidney Transplantation and Candidate BMI: Viability Is in the Eye ofthe Beholder. 2021DOI:https:///10.1053/j.ajkd.2021.04.005  本文由KKCN翻译，如涉及著作权问题，请与本公众号联系  |
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