|
前言 儿童肱骨外侧髁骨折很常见。有明显移位时通常选择切开解剖复位。本研究主要介绍了儿童肱骨外侧髁骨折的损伤机制、复位技术以及闭合复位经皮固定的手术技巧，并对其临床效果进行了报道。 （1）术前评估 首先通过内侧斜位片评估骨折块的移位和是否伴有关节面骨折。然后判断骨折线是否穿过骨骺，评估关节铰链是否完整。最后对骨折块进行术前模拟复位固定。 （2）术中患者选择仰卧位，患肢与躯干呈90°固定，便于术者操作和术中透视。 （3）肱骨外侧髁骨折不累及骨骺（Song 1, Jakob 1） 术者确定远端骨折块间的关节铰链完整的前提下，牵拉腕关节，使前臂旋后，使连接骨折块的肌肉松弛，并用石膏进行固定。 （4）肱骨外侧髁骨折不确定是否累及骨骺（Song 2, Jakob 1） 如果累及骨骺，且X线片无法确定骨折块关节铰链是否完整，则在麻醉下进行关节造影检查。如果骨折块累及骨骺，但尚未延伸到关节面(Song 2)，外侧髁骨折块可能因挤压嵌合而无法活动。此时牵拉腕关节，保持前臂旋后，使伸肌群和旋转肌群松弛，同时给予肘关节外翻应力，对骨折进行复位（见图2）。术者可以选择闭合复位或经皮撬拨复位后，再行石膏固定。如果术者确定骨折块间的关节铰链是完整的，则不需要固定。 图2.示意图(A)，术中透视(B)，术中大体照(C)。肱骨外侧髁骨折块微小移位，骨折块之间有关节铰链相连接，通过手法进行复位(Song 2, Jakob 1)。 （5）肱骨外侧髁骨折没有完整的关节铰链（Song 3 to 5, Jakob 2 to 3） 近端骨膜不完整，远端没有完整的关节铰链，骨折块可以移动。如果外侧髁骨折块半脱位/脱位（Song 4-5），关节面塌陷且肘外翻，使骨折块没有足够的空间进行复位（见图3）。肘关节处于外翻位时，肱骨外侧髁骨折块容易移位而发生复位丢失（见图4）。因此复位时需要用到另外2个步骤：
1）将外侧髁骨折块复位到肱桡关节的原来位置（见图2）。术者可以牵引前臂、旋前同时给予少许内翻应力进行复位。 2）复位时注意术者的大拇指置于骨折块后面进行抵抗，同时辅助骨折块进入肱桡关节。桡骨头外翻将骨折块压回肱骨远端，注意防止骨折块近端移位（见图5）。肘关节屈曲45°复位时，术者的拇指可以起到“抗滑移作用”。将拇指置于骨折块的后外侧，防止近端骨折块移动，同时对肘关节施加外翻应力。C臂透视确定复位情况。 图5. 示意图(A)，术中透视(B)，术中大体照(C)。移位的肱骨外侧髁骨折进行手法复位，透视未见骨折块间完整的关节铰链(Song 3 to 5, Jakob 2 to 3)。 （6）固定技巧 肱骨外侧髁骨折获得满意复位后，则需要进行稳定固定。通常选择3枚2.0mm的克氏针进行多方向固定。第一枚克氏针穿过骨折块中间，穿过鹰嘴窝，起始点通常位于起抗滑支撑作用的拇指的前面。如果有必要，第二枚克氏针穿过滑车区域，可以对关节表面进行微调。而且可以为骨折块提供额外压力。第三枚克氏针沿外侧柱向上置入（见图6）。最后注意置入克氏针时注意避免损伤正中神经和尺神经。 图6.示意图(A)和术中透视(B)。肱骨外侧髁骨折行经皮复位固定。 （7）选择长臂石膏固定 应将前臂旋后15-20°，保持肘关节轻度外翻进行固定。术中透视内侧斜位片非常重要，它可以显示外侧髁骨折块的移位程度。关节造影时首选尺骨鹰嘴窝为参照点（见图7）。使用18或20号针头注入1-3ml稀释的不透光染料。关节造影确定完全复位后，可以选择合适长度的针头，并弯曲90°固定，随后无菌敷料包扎行长臂石膏固定，保持肘关节屈曲90°，前臂处于中立位。石膏固定后注意预防骨筋膜室综合征的发生。 图7. 侧位片显示从鹰嘴窝置入克氏针，并沿着肘关节伸肌和旋后肌群进针。注意肘关节的正侧位和内斜位上关节面保持一致。   |
|
|
