病态肥胖房颤患者如何抗凝？一项约9万患者meta分析的启示

尚振奇 2021-11-16

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利伐沙班较华法林显著降低病态肥胖房颤患者的卒中或体循环栓塞事件发生率达28%（OR 0.72; 95% CI 0.61-0.85; P＜0.0001）。

达比加群较华法林未能显著降低病态肥胖房颤患者的卒中或体循环栓塞事件发生率（OR 0.83; 95% CI 0.53-1.31; P=0.43）。

与华法林相比，利伐沙班可显著降低病态肥胖房颤患者的大出血发生率36%（OR 0.64; 95% CI 0.44-0.92; P＜0.0001）。

由于新型口服抗凝药（NOAC）具有剂量固定、无需定期实验室监测、与药物和食物相互作用少等优势，目前已被多部指南推荐作为房颤患者预防卒中的首选抗凝药物^[1-5]。然而，肥胖可能会改变NOAC的药代动力学和药效学特征，导致抗凝效果不佳^[6]。因此，国际血栓与止血学会（ISTH）指南建议避免在体重指数（BMI）＞40 kg/m²或体重＞120 kg的患者中使用NOAC^[7]。据统计，在房颤患者中，病态肥胖（BMI>40 kg/m²和/或体重＞120 kg）的患病率约为10%^[8,9]。

虽然近期有几项研究报道了使用NOAC治疗病态肥胖房颤患者，但是关于NOAC在该人群中的疗效和安全性数据仍然很少。因此，Mohammed Mhanna等开展了一项meta分析比较了NOAC和华法林用于病态肥胖房颤患者的有效性和安全性，并于近期在《美国治疗学杂志》（American Journal of Therapeutics）上公布了研究结果^[10]。

研究方法

该研究为一项系统综述和meta分析，研究者对PubMed/MEDLINE、EMBASE和Cochrane临床对照试验登记数据库中已发表的研究进行了全面搜索，这些研究评估了NOAC用于病态肥胖的非瓣膜性房颤（NVAF）患者的疗效和安全性。最终分析共纳入10项研究，89494例接受口服抗凝治疗的病态肥胖的NVAF患者，其中45427例患者服用NOAC，44067例患者服用华法林。

研究的主要终点为卒中（缺血性、出血性或不确定型卒中）或体循环栓塞的发生率。次要终点为大出血的发生率，包括致死性出血，关键部位（颅内、腹膜后、椎管内、眼内、心包或关节内）出血，导致血红蛋白降低至少2 g/dL或需要输注≥2个单位的血液或红细胞的出血。

研究结果

患者的平均BMI为43.7 kg/m²，16%合并肾功能不全

平均随访1.8年。患者平均年龄为63.3±10.64岁；平均BMI为43.7±4.7 kg/m²；66.2%为男性；高血压、糖尿病和肾功能不全患者比例分别为51.7%、90.6%和16%；12.9%的患者有脑血管意外（CVA）史。患者平均CHA₂DS₂-VASc评分为3分；平均HAS-BLED评分为2分。两组患者的基线特征无显著差异（表1）。

表1 纳入meta分析患者的基线特征

与华法林相比，利伐沙班显著降低卒中或体循环栓塞事件发生率

与华法林组相比，NOAC组的卒中或体循环栓塞事件的发生率明显更低（OR 0.71; 95% CI 0.62–0.81; P＜0.0001）。

亚组分析显示，利伐沙班较华法林显著降低卒中或体循环栓塞事件发生率达28%（OR 0.72; 95%CI 0.61–0.85; P＜0.0001）（图1）。

图1 卒中或体循环栓塞事件发生率（利伐沙班vs.华法林）

与华法林相比，达比加群未能显著降低卒中或体循环栓塞事件发生率（OR 0.83; 95%CI 0.53–1.31; P=0.43）（图2）。

图2 卒中或体循环栓塞事件发生率（达比加群vs.华法林）

与华法林相比，利伐沙班显著降低病态肥胖房颤患者大出血发生风险

在安全性方面，与华法林组相比，NOAC组的大出血发生率明显更低（OR 0.60; 95%CI 0.46–0.78; P＜0.0001）。

亚组分析显示，利伐沙班和达比加群较华法林均可显著降低病态肥胖房颤患者的大出血发生率，其中，利伐沙班较华法林可使大出血发生率显著降低36%（OR 0.64; 95%CI 0.44–0.92; P＜0.0001）（图3）。

图3 大出血发生率（利伐沙班vs.华法林）

结

语

本项meta分析表明，与华法林相比，NOAC用于病态肥胖房颤患者是有效且安全的。与华法林相比，利伐沙班可显著降低病态肥胖房颤患者的卒中或体循环栓塞发生率和大出血发生率，这些结果与利伐沙班用于非病态肥胖房颤患者的结果一致，提示利伐沙班可能是病态肥胖房颤患者的合理选择。当然，还需要更多的大规模随机临床试验来进一步评估NOAC在这类患者中的疗效和安全性。

参考文献