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刘 林 １ ，谌 曦 ２ 【摘 要】 中医药治疗干燥综合征有独特的疗效，副作用较小。综述近年来各医家对干燥综合征在 脏腑辨证方面的病因病机、辨证论治的研究进展，并提出有待解决的问题。 【关键词】 干燥综合征；燥痹；病因病机；脏腑辨证；综述 doi:10.3969/j.issn.2095-4174.2017.06.017 干燥综合征（sjögren's syndrome,SS）是一种 以侵犯外分泌腺体为主，并可累及多器官、多系统 的慢性炎症性自身免疫性疾病，以口舌、眼睛干 燥，关节疼痛等为主症。本病单独存在时称为原发 性干燥综合征（primary sjögren's syndrome,pSS）， 若与其他结缔组织病并存时称为继发性干燥综合征 （secondary sjögren's syndrome,sSS） ［1］ 。中医学 根据《黄帝内经》“诸涩枯涸，皆属于燥”，将其 归入“燥证”范畴，因常伴关节疼痛，又名“燥痹” “痹 证”等。目前，现代医学缺乏有效的治疗药物；中 医药通过脏腑辨证论治，在改善症状、降低复发率 和提高生活质量等方面取得良好的疗效，且药物不 良反应低。本文整理近年各医家对 SS 的脏腑辨治、 遣方用药等研究，综述如下。 1 病因病机 《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精 气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道， 下输膀胱，水精四布，五经并行。”津液的生成、 输布和排泄与脾、肺、肾三脏密切相关。《素问·灵 兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。” 津液的输布又与三焦的疏利关系紧密。燥为阳邪， 易化热生火而伤津，影响肺、脾胃、肝、肾、三焦 对水液的代谢，而致阴津耗损、气血亏虚，使肢体 筋脉失养、瘀血痹阻、痰凝结聚、脉络不通，而出 现口眼、皮肤黏膜干燥，甚者并发关节或肌肉疼痛 等症状 ［2］ 。《类证治裁》曰：“燥有外因、有内 因……因于内者，精血夺而燥生。”马武开 ［3］ 指出， 燥邪致病，燥性干涩，易化热生火成毒伤津耗气， 精血亏虚是 SS 的根本。朱良春 ［4］ 认为，燥邪日盛， 蕴久成毒，煎灼阴津，伤及肺、胃、脾、肝、肾等 脏腑，伤津伤血，乃致关节、经络、肌肤不充、不 荣、不润、不温。综合上述各医家所言，SS 的发 病与津液代谢密切相关，肺、脾胃、肝、肾、三焦 中任一脏腑功能的失调，都会引起水液代谢失常， 引发一系列干燥症状，病理关键为阴虚燥热。以下 则分别通过肺、脾胃、肝、肾以及三焦 5 个方面展 开详细介绍。 1.1 肺 《医门法律》曰：“盖肺金主气，而治 节行焉，此惟土生之金，坚刚不挠，故能生杀自由， 纪纲不紊。”《素问·经脉别论》曰：“肺朝百脉， 输精于皮毛，脉合精，行气于府，饮入于胃，下输 膀胱，水精四布，五经并行于肺。”肺为娇脏，主 输布津液，喜润恶燥，开窍于鼻，其华在毛，在液 为涕。朱跃兰 ［5］ 分析燥邪致病常在秋分以后，经 夏月炎蒸，液随汗耗，水竭津枯，形成阴虚之体； 而外来秋燥，侵犯肌肤皮毛，首先犯肺，肺阴受损， 肃降失调，津液输布功能减弱，表现为皮肤干燥、 鼻干咽干、咳嗽、咯痰、呼吸困难等。李德新 ［6］ 据感受燥邪的不同，分为凉燥和温燥。外感凉燥症 见发热恶寒，鼻塞咽干，皮肤干燥，咳嗽少痰或无 痰等；外感温燥症见发热，微恶风寒，皮肤及鼻咽 基金项目：现代中医内科应用基础与开发研究安徽省重点实验室 （1606c08238）；安徽省重点实验室建设项目（1306c083035）； 安徽省科技攻关项目（1301042211） 作者单位：1. 安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；2. 安徽中医 药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031 通信作者：谌曦 E-mail:sx2816902@163.com ·综 述· ·62· 风湿病与关节炎 2017 年 6 月 第 6 卷第 6 期 Rheumatism and Arthritis June 2017 Vol.6 No.6 干燥等。肺阴亏虚，燥热内生，下行遏肝，气阴两伤， 肌肤关节失于濡养，亦见皮肤干燥脱屑、口眼干燥、 咳嗽、神疲低热、关节疼痛、胁痛胸闷、大便干燥 等症状 ［7-8］ 。现代医学研究表明，SS 常累及肺部， 以小气道病变、肺动脉高压、胸膜病变、肺间质纤 维化、间质性肺炎等为主要表现 ［9］ 。 1.2 脾 胃 《素问·奇病论》曰：“五味入口， 藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘 也。”脾为后天之本，气血生化之源，开窍于口， 在液为涎，气血精津液通过脾气的散精，将其输布 全身，濡养各脏腑、孔窍 ［10］ 。脾主运化功能正常 则气血精津液生化有源，脾主升清功能正常则津液 得以输布上承，口眼等清窍得以濡润 ［11］ 。若脾气 虚弱，脾阳不足，无力升清，或湿厄脾土，或饮食 伤胃，致津液输布障碍，均可出现口眼干燥、腹胀 纳差等 ［12］ 。脾主统血，若脾气虚弱，血行无力， 变生内湿、血瘀、痰瘀等病理产物，留滞于肢体关 节则发生关节疼痛等症状；或痹阻经络，阻碍津液 上承，加重口干、眼干症状；脾失统摄，出现四肢 瘀点瘀斑 ［13］ 。SS 患者胃肠道黏膜等外分泌腺的 液体分泌减少，可出现萎缩性胃炎、消化不良等， 见纳呆、痞满、腹胀、慢性腹泻等症状，与中医理 论研究相一致 ［14］ 。 1.3 肝 《素问·六节藏象论》曰：“肝者，其 华在爪，其充在筋，以生血气。”肝开窍于目，在 液为泪，肝主藏血，体阴而用阳，精血盛衰与肝密 切相关，肝血亏虚不能濡润，则口眼干燥、关节疼 痛等更明显 ［10］ 。患者多为绝经期前后女性，天癸 渐衰，加之经、带、胎、产，易形成阴虚血弱之体； 女性感情脆弱、细腻，易情志不畅；肝失疏泄，不 能通调一身之气机，则津液失于输布代谢，日久气 郁化火，火热灼津，进一步影响津液的正常输布代 谢，加重阴伤津亏，诱发内燥，发为本病 ［15］ 。近 年来研究表明，肝损伤是 SS 常见的合并症，其发 病率在20%左右，主要表现有丙氨酸转氨酶升高、 胆汁淤积性肝硬化，或伴肝脾肿大、腹水、食管静 脉曲张等 ［16］ 。 1.4 肾 《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰， 封藏之本，精之处也；其华在发，其充在骨。”肾 为后天之本，开窍于耳，在液为唾，肾藏精，主津 液，主骨生髓，肾的蒸腾气化功能，主宰整个津液 代谢，对体内津液的输布和排泄，维持津液代谢平 衡，有极其重要的作用。先天禀赋不足、气血、营 卫、脏腑亏虚是发病的先决因素 ［11-12］ 。素体阴虚， 津亏液少，可表现为潮热、盗汗、耳鸣、腰膝酸软、 脱发等症状 ［17］ ；或病久入肾，阴虚难复，肾精亏 虚，则关节疼痛；齿为骨之余，肾虚则见牙齿片状 脱落，甚则出现“猖獗齿” ［18］ 。现代研究证实， 肾脏损害为 SS 最常见的并发症，约占 40%，肾小 球与肾小管均受累，肾功能衰竭发生率高，肾小管 酸中毒为主要临床表现 ［19］ 。 1.5 三 焦 三焦分布于胸膜之大府，通调水道， 主持诸气，既总司全身的气机和气化，又是水液升 降出入的通道，疏通水道，运行水液 ［20］ ，上焦肺 的升降出入运动，吐故纳新，蒸化卫阳，化津为汗， 从玄府而出；并使水液下输肾和膀胱，气化为溺； 通过肺的宣降，使气、血、津液若雾露之溉散布全 身；反之，则口咽干燥、鼻干、干咳、痰黏难咯、 皮肤干燥等。肺与大肠相表里，肺气壅塞，失于肃 降，津液不能下达，腑气不通，则便秘。《灵枢·营 卫生会》描述中焦：“泌糟粕，蒸津液。”脾气的 升清散精，胃气的降浊，使清阳散布全身，浊阴排 出体外。中焦脾胃的生化运化功能失调，水谷精微 失于布散，肌肉骨节失于濡养，则口干、肌肉瘦削、 关节疼痛等。下焦泌别清浊，排泄代谢产物，内寄 肝肾相火，肝主疏泄，调达全身气机，肾主水，调 节全身水液代谢，且肾中元气赖三焦布散以达全身， 肝肾同源，能蒸腾气化，使精微化生为阳气、阴精， 以供养全身 ［21］ 。肾阳的蒸化，使清者升腾，上归 于肺，依靠脾阳运化，共同完成水液代谢。下焦肝 藏血功能失调，则泪液分泌减少，可出现两目干涩； 肾阴亏虚日久，水液运行不畅，可见皮肤干燥、肌 肤甲错等症状 ［22-23］ 。 2 脏腑论治 燥证与人体津液代谢及输布失常有关，而津液 的代谢及输布又与肺、脾胃、肝、肾、三焦相关。 津液代谢及输布障碍，则不能濡养脏腑器官，从而 表现出一系列干燥的症状，故历代医家多从肺、脾 胃、肝、肾、三焦论治本病。 2.1 从肺论治 《素问·咳论》曰：“皮毛者， ·63· 风湿病与关节炎 2017 年 6 月 第 6 卷第 6 期 Rheumatism and Arthritis June 2017 Vol.6 No.6 风湿病与关节炎 2017 年 6 月 第 6 卷第 6 期 Rheumatism and Arthritis June 2017 Vol.6 No.6 肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。”肺 为娇脏，燥热之邪首易犯肺，肺热津伤，则可见咽 喉干燥、干咳无痰、鼻干而痛、肌肤皮毛憔悴、大 便干结等临床表现。钟琴 ［24］ 主张选药宜轻清，强 调补肺不温燥，润肺忌滋腻，方用沙参麦冬汤加减。 张华东 ［7］ 注重肝肺两脏对气机升降运动的影响， 常将辛味药和酸味药联合使用，肺病时补用酸凉， 药选陈皮、生石膏、知母、芍药、贝母、菊花之品； 泻用辛温，药用熟地黄、生地黄、枇杷叶、柴胡、 青皮、川楝子之类。张可可等 ［25］ 根据肺与大肠相 表里的脏腑关系，使用麦冬地芍汤加减，肺肠合治， 生津润燥。朱良春 ［26］ 治疗 SS 燥热内盛，肺胃津 伤证，方用一贯煎、清燥救肺汤加减，以清养肺胃、 生津润燥，药用穿山龙、枸杞子、生地黄、石斛、 芦根、沙参、麦冬、党参、金银花、土茯苓等。刘 维 ［27］ 用沙参麦冬汤合四物汤加减（沙参、麦冬、 玉竹、厚朴、川芎、当归、白芍、生地黄等），滋 阴润燥，活血通络，能有效改善关节疼痛、口眼干 燥，缓解通气状态及肺组织损伤。 2.2 从脾胃论治 叶天士《临证指南医案·痹证·陈 案》中指出：“中气不足，脾气下陷，致阴火内炽， 耗伤阴血，化生内风，走窜周身之经络而成痹。”SS 患者脾胃素虚，加之服用温热药品，或感受燥热邪 毒，使脾失健运，酿生痰湿，阻碍气机，津液失布， 不能濡养全身而燥象丛生。卢绍城 ［28］ 临证以健脾 益气、益胃养阴为基本治则，方选健脾益气生津方 和沙参麦冬汤加减。郑清莲 ［29］ 以沙参麦冬汤为基 础方，组合黄芪赤芍防风汤，兼用鸡内金、莱菔子、 干姜、丹参健脾益气活血。刘健 ［30］ 临证多用健脾 化湿、滋阴清热、活血通络之法，遣方用药时不忘 顾护脾胃。王桂珍等 ［31］ 用新风胶囊（黄芪、薏苡 仁、蜈蚣、雷公藤）健脾益气、通络除痹，不仅在 改善 SS 患者的眼干、口咽干燥、腹胀纳差、口腔 烧灼感等症状方面疗效显著，且可改善患者的通气 功能，减少肺组织损伤 ［9］ 。张华东 ［14］ 重用茯苓 健脾宁心、渗湿利水，山药健脾益气养阴，山茱萸 益气养阴，并随症加减，以健脾滋阴，改善胃肠功能， 缓解SS并发的食少、痞满、脘胀、腹泻等胃肠症状。 2.3 从肝论治 清·张千里指出：“上燥在气， 下燥在血，气竭则肝伤，血竭则胃涸。”张鸣鹤 ［32］ 主张 SS 早期注重调养肝肾，选用酸性药物以养阴， 如五味子、白芍、乌梅、山楂等。高龙等 ［8］ 在 SS 治疗上以疏利肝胆、滋阴养血为主，药选柴胡、延 胡索、玄参、五味子、黄芩、生地黄、麦冬、丹参、 密蒙花、当归、甘草等为基础用药，随症加减。张 华东 ［7］ 根据肝与肺的生理及病理关系，提出调和 肝肺，平气和血之法，用药上将治肝病的升散、辛 味药物和治肺病的收敛、酸味药物组合使用，以调 和气机升降、调整阴阳，如青皮、川楝子、钩藤、 陈皮、枳实、香附、菊花、黄连、黄芩、白芍、南 沙参、北沙参等。因肝肾同源，对于肝肾阴虚，而 出现眼干、耳鸣、牙齿脱落、腰膝酸软等症状者， 冯兴华 ［33］ 以滋水清肝饮加减治疗 SS。对 SS 所致 肝损害，姜淑华等 ［34］ 研究表明，一贯煎（生地黄、 麦冬、北沙参、当归、枸杞子等）能改善肝功能， 降低实验室指标，抑制病情发展。 2.4 从肾论治 《素问·至真要大论》曰：“燥 胜则干。”后世医家刘完素补以“诸涩枯涸，干劲 皱揭，皆属于燥”。《类证治裁》指出：“精血夺 而燥生。”精血由肝肾所主，肝肾阴精亏虚，则燥 邪易生。郑宋明等 ［35］ 主张在养阴润燥的基础上加 用枸杞子、女贞子、墨旱莲、菊花、玉竹以滋补肝肾。 朱良春 ［26］ 对于肝肾阴虚证以清热润燥、滋养肝肾 为基本治则，佐以通络止痛，用药以甘平、甘寒为 主，如菊花、黄柏、生地黄、知母、女贞子、黄精、 生白芍、桑寄生、甘草等。马居里 ［36］ 依据阴血与 肾精之间的关系，提出护肾润燥的治疗原则，以参 芪地黄汤为基础方，气阴两虚型合异功散、生脉饮 加减，阴虚津亏型合补中益气汤、四物汤加减，阴 虚湿热型合参苓白术散、白虎汤加减，阴阳两虚型 合桂枝汤加减。罗世伟等 ［20］ 将温肾阳、化津液之 法贯穿于 SS 治疗的始终，临证用骨碎补、补骨脂、 益智仁、杜仲等温补肾阳、促进津液气化。丁锷 ［13］ 对于年老肾虚者，加用滋补肝肾之品，肾阴虚者用 六味地黄汤加减，肾阳虚者选淫羊藿、附子、人参、 黄芪、狗脊、仙茅等。对于 SS 肾损害，中药常用 滋阴润燥、活血通络之麦冬、南沙参、五味子、地黄、 玄参、牛膝等，配合激素治疗 ［37］ 。临床研究表明， 六味地黄丸能有效改善肾小管酸中毒的低钾性肌肉 麻痹、肾钙化、肾结石、肾性尿崩等 ［14］ 。 ·64· 风湿病与关节炎 2017 年 6 月 第 6 卷第 6 期 Rheumatism and Arthritis June 2017 Vol.6 No.6 2.5 从三焦论治 《素问·营卫生会》曰：“上 焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”“三焦者，决渎 之官，水道出焉。”清代温病学家吴鞠通提出“治 上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如权”的三焦辨证 理论，并强调滋阴应贯穿温病治疗始终。刘维 ［38］ 提出病在上焦，治以甘寒滋阴；病在中焦，应祛邪 与养阴并重；病在下焦，应咸寒增液兼以祛邪。高 龙等 ［8］ 以叶天士“上燥治气、下燥治血”及俞根 初“上燥救津，中燥增液，下燥滋血，久必增精” 为治疗准则，根据上燥治肺、中燥脾胃、下燥肝肾 的思路，上燥以养阴润燥清肺为主，方选养阴清肺 汤加减；中燥以养阴健脾、滋胃生津为主，药选南 沙参、北沙参、薏苡仁、茯苓、麦冬、生地黄等； 下燥以条达气机、滋阴养血、补益肾阴、活血化瘀 为主，方选六味地黄丸加减。刘志勤 ［39］ 提出治疗 SS 分 3 步，第 1 步治疗上焦肺，用清燥救肺汤合 导赤散以清热润燥；第 2 步治疗中焦脾胃，用益胃 汤合玉女煎以养阴生津；第 3 步治疗下焦肝肾，用 六味地黄丸以补养肾阴。 3 小 结 近年来，中医药对 SS 治疗文献较多，从多角 度辨证论治、遣方用药，取得了一定的疗效，对改 善临床症状，提高生活质量有促进作用。但目前对 SS 的中医治疗以经验方为主，缺乏统一的病因病 机、辨证论治、疗效评价标准，尤其在脏腑辨治方 面，故在临床上很难推广。今后应尽快明确 SS 的 发病机制，统一其中医辨证论治、疗效评价标准， 以利于提高对本病的治疗效果。 4 参考文献 ［1］ 张娜 , 付学锋 , 陈筱筱 , 等 . 干燥综合征 108 例临床 分析［J］.中国皮肤性病学杂志,2015,29（4）:368-371. ［2］ 李丽 . 从津液代谢角度探讨类风湿关节炎重叠干 燥综合征的治疗［J］. 风湿病与关节炎 ,2016,5 （4）:44-46. ［3］ 侯雷,马武开.马武开教授治疗干燥综合征经验［J］. 风湿病与关节炎 ,2013,2（6）:57-58. ［4］ 张侠福 , 何峰 , 顾冬梅 , 等 . 朱良春“益肾蠲痹 法”治疗疑难风湿病验案二则［J］. 风湿病与关节 炎 ,2013,2（11）:46-48. ［5］ 靖卫霞 , 朱跃兰 , 周光春 . 朱跃兰教授运用活血解毒 方治疗干燥综合征经验［J］.风湿病与关节炎,2012,1 （6）:63-66. ［6］ 齐丹 . 李德新教授治疗干燥综合征经验撷萃［J］. 辽宁中医药大学学报 ,2014,16（12）:193. ［7］ 桑永兵 , 刘颖 , 鲁构峰 , 等 . 张华东从肝肺气机论治 干燥综合征经验［J］. 世界中西医结合杂志 ,2016,11 （1）:16-18. ［8］ 高龙,苏晓,姚重华.干燥综合征从三焦论治探讨［J］. 辽宁中医药大学学报 ,2013,15（4）:221-222. ［9］ 王亚黎 , 刘健 , 杨佳 , 等 . 新安健脾益气通络法对干 燥综合征的疗效、心肺功能影响及免疫学机制研 究［J］. 风湿病与关节炎 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