【原】【干货】外科换药必须知道的核心知识点

 每一名外科医生都是从换药开始成长起来，恰当的换药能够减轻患者的痛苦，不当的换药可能造成感染、创口不愈合等严重后果。因此，外科换药是外科医生的一项基本功。

换药概念

换药：又称更换敷料，用于创伤和手术后伤口、感染性伤口、体表溃疡及窦道等，包括检查伤口，清洁伤口，清除脓液、分泌物及坏死组织，覆盖敷料 。是预防和控制创面感染，消除妨碍伤口愈合因素，促进伤口愈合的一项重要外科操作。

换药的目的

1、观察伤口情况，作相应处理；

2、保持创面清洁，清除异物，通畅引流；

3、减少毒性吸收及刺激；

4、湿敷促进伤口愈合；

5、包扎防止伤口受损和外来感染。

总的目的：促进组织生长、伤口愈合。

换药的指征

1、观察检查伤口后；

2、拆线，松动拔除或更换引流物；

3、外敷料被脓液渗液浸透或被外来物污染；

4、特殊伤口或已经出现的伤口感染、裂开。

换药的适应症

1、伤口拆线；

2、松动或拔除引流物；

3、伤口有出血或积血、渗液、脓液需要止血或清除者；

4、患肢有张力性水疱。

5、疑有或已经出现的伤口感染、出血、裂开者，打开敷料观察伤口者。

6、预防伤口感染。

7、有异物或失去活力的组织需要清除者；

换药的频率

原则上敷料湿透即应换药，根据术口具体情况而定。

1、无菌伤口：首次第二日换药，若无异常征象，3天/次，可直到拆线；

2、植皮术后：初次2-3天时，然后2-3天/次；

3、感染伤口，每天换药至少一次。感染渗出伤口的换药频率应该是每 8 小时一次，因为 8 小时是公认的细菌定值繁殖高峰。

4、特殊伤口：乳房术后，3～5天/次；

5、新鲜肉芽创面：隔1～2天换药1次。

6、橡皮条引流：常在术后24～48小时内拔除。

7、橡皮管引流伤口：术后2～3天换药，引流3～7天更换或拔除。

8、烟卷引流伤口：每日换药1～2次，并在术后12～24小时转动烟卷，并适时拔除引流。

9、术口出现剧烈疼痛、肿胀，肢体末梢动脉搏动减弱或肢体皮温改变等情况需要及时查看术口并更换。

10、术口敷料脱落、敷料被渗透等情况可随时更换。

11、外层敷料潮湿对术口失去隔离作用，增加术口细菌污染，应当及时更换。

换药的原则

1、换药时必须戴好帽子口罩，换药前后要洗净双手，防止交叉感染；

2、换药应按一定顺序：先换无菌伤口或拆线伤口，后换感染伤口；先换感染轻的伤口，后换感染重或有脓腔的伤口；先换一般感染伤口，后换特殊感染伤口；

3、设专一的换药室进行一般的伤口换药。

对有高度传染性疾病（如破伤风、气性坏疽及绿脓杆菌感染等）的伤口换药时，应严格遵守隔离要求，医务人员应穿隔离衣，使用后的换药用具应分别给予处理，换下的敷料应予以焚毁，换药后，用过的器械应用2%来苏儿溶液浸泡1小时后再清洁灭菌，换药者应洗手再用1‰新洁尔灭或75%酒精浸泡消毒。

4、接触伤口的一切物品均应先进行清洗，在经过灭菌处理；换下的敷料和用过的物品必须放到指定地点，不得乱扔；

5、换药者左手持有齿镊转向右手传递无菌物品，右手持无齿镊接触伤口并清洁伤口，使用时勿使两镊相碰。

6、换药者当日有无菌手术，不应在手术前给感染伤口换药。

对于伤口严重感染患者，补充三条原则

1、保持引流通畅，避免死腔形成；

2、注意补充体内营养，增强机体抵抗力；

3、及时处理原发病，特别要留意机体有无糖尿病，低蛋白血症及电解质紊乱的情况。

换药前准备工作——充分了解伤口情况

1、创面的部位、大小、深浅；

2、伤腔内填塞纱布的数量，需要辅料数量、种类 ，有无引流（管）

3、引流物有无，是否拔除或更换；是否需要扩创或冲洗；

4、是否需要拆线或缝合等；

5、选用合适的消毒药品；

6、病人精神状态、全身状况、换药过程中可能发生的情况？ 

换药前的准备工作——环境准备

1、能离床的病号一律在换药室换药，不能离床者需在床边换药，换药应避开打扫病室卫生、晨间和晚间护理、治疗、休息和用餐时间。

2、换药时要求室内空气清洁，光线充足，温度适宜的环境。

换药前准备工作——操作者准备

1、换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；

2、了解病人的伤口情况；穿工作服、戴好帽子、口罩、洗手。

换药前准备工作——患者准备

1、首先向病人说明换药的必要性和可能发生的不适反应，消除其恐惧心理取得理解支持与合作；

2、让病人保持适当体位，要求即能很好暴露伤口，又能最大限度满足病人安全、保暖、舒适的需要；如分泌物多或需冲洗伤口是应垫放治疗巾，以保护床罩；

3、尽力尊重病人隐私权。

换药前准备工作——物料准备

无菌治疗碗2个（盛无菌敷料），弯盘1个（放污染敷料），有齿镊和无齿镊各1把，剪刀1把，2%碘酊和70%酒精棉球或碘伏棉球数个，生理盐水，无菌纱布或无菌贴数块，胶布等，特殊伤口的处理必需品。

换药的程序

（一）操作步骤

1、操作者洗手、戴口罩及帽子。携带已备齐的物品到病人床旁或送病人到换药房；

2、让病人保持适当的体位；

3、解开敷料应先用手除去外层，再用镊子取内层，如敷料与伤口粘连时先用生理盐水浸湿敷料，揭敷料的方向应与伤口立纵轴方向一致以减轻疼痛和组织损伤，将脏辅料放入专盛污物的盘（盆）内；

4、用揭开敷料的镊子，夹持75%的酒精棉球，消毒伤口周围皮肤，从伤口边缘逐渐向外（如为感染伤口消毒程序则由内外向内）；

5、用另一把镊子夹持盐水棉球擦洗创面；

6、伤口创面获得良好暴露后，做必要的检查和相应处理、覆盖外敷料，胶布固定必要时加用棉垫，绷带包扎固定。整理床铺，各用物归还远处，妥善回收和分类处理脏辅料。

（二）操作程序

1、无菌伤口

①去除原有敷料，顺着伤口方向；

②消毒，一般采用酒精即可；

③拔除引流管、拆线等；

④重新覆盖无菌敷料，至少4层以上。

2、感染伤口

①去除敷料；

②彻底清创：去除血凝块、脓块、液化坏死组织，包括坏死的肌腱及血管组织；争取在几次换药中，效果一旦明显则果断切除。勉强留下，只会延缓肉芽生长，甚至造成感染；

③消毒；

④无菌敷料覆盖，根据渗出情况决定厚度。

（三）引流物的选择和使用

1、油纱布（条）：用于清洁或新鲜肉芽创面，以利于促进上皮生长；

2、盐水纱布（条）：利用虹吸作用，引流分泌物较多的创面；

3、橡皮条引流：用于浅表，腔窄的伤（如颈部、指端）。

4、管状引流：由于各种形状的橡皮管或硅胶管制成，置入体腔（腹腔、胸腔、关节腔等）一端，可供持续引流（包括负压引流等）或灌浇药物注入之用。

注意：橡皮引流片、引流管，必须妥善固定，严防脱落，一旦脱落必须即时处理，最大限度避免脱落后造成不良后果。

（四）拆线时间

1、头颈面部3~5天，胸、腹、背、臀部7~9天，四肢7~10天，手足背10~12天，足底半月或更长，张力缝线14~16天。

2、贫血明显、营养不良、老年、体弱、多病、切口过大等可延期或间断拆线。有感染者可提前几天。

注意观察针眼情况

1、针眼周围及缝线下组织红肿触痛及硬结皮温高，用70%乙醇纱布湿敷，每天更换2次；

2、针眼有脓液，可用棉球挤压使脓液溢出，经2%碘酒局部消毒后再用70%乙醇纱布湿敷；

3、针眼脓液较大时，可间断拆线再用70%乙醇纱布湿敷，每天更换2次。

关于换药消毒需要主要注意问题

1、严格掌握无菌原则。

2、先无菌伤口，后感染伤口；先简单伤口，后复杂伤口；先一般伤口，后特殊伤口。

3、 用两把镊子清洁伤口，遵守无菌术原则,一把镊子接触伤口，另一把镊子接触敷料作为传递，二者不可混用。

4、用碘伏或酒精消毒伤口周围的皮肤。轻沾吸去分泌物或脓液，由内向外。不得用擦洗过创面周围皮肤的棉球沾洗创面。

5、 在换药过程中，假如需用两把镊子（或钳子）协同把沾有过多盐水或药液的棉球拧干一些时，必须使相对干净侧（左手）镊子位置向上，而使接触伤口侧（右手）镊子位置在下，以免污染。