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指导老师：黄明星 夏瑾瑜 作者：张丛楠 中山大学附属第五医院感染科 深夜，平车撞进抢救室。  躺在抢救床上的是一位37岁男性，因呕血被送至急诊室就诊。他呼吸急促，心脏也在狂跳，在接诊之前就迅速陷入了昏迷。他的妹妹在抢救室外哭着告诉接诊医生，他在过去的半个小时里呕吐了三次，是鲜红色的血液。 “心率131、指尖血氧饱和度87%。” “血压多少？” “上车前92over68，现在血压测不出。” “小卢水银血压计！小李开通三个静脉通道！小张抽血！” 重测血压，得到的数字是52/34mmhg，这是一个非常危急的数值。  如果不立刻治疗，他马上就会死亡。 医生一边给他补液一边加急做了血液学检查，肝功能检查显示他的胆红素和转氨酶非常高，转氨酶达到正常值的80倍，血红蛋白已经低到正常人的三分之一，达到重度贫血的程度，而凝血功能显著异常。 他的妹妹告诉接诊医生，两个星期之前，他的体型和精神状态发生了明显变化，他的肚子明显涨了很多，眼睛带着一点柠檬一样的浅黄色。当以为他正清醒的时候，他却左摇右晃、口齿不清，给人一种没睡醒的感觉。而且，在他从床上摔下来以后，身上的淤青似乎就从来没有消退过。 医生紧急用双手和右脚的三个静脉通道为他补充晶体和胶体溶液，向血站申请血浆和红细胞输注，请来介入血管外科和肝病专科医生会诊，在专科医生会诊后考虑诊断：酒精性肝硬化失代偿期 合并消化道出血 肝性脑病，病危！向家属建议转入重症监护病房。  紧张地用乳果糖和食醋灌肠帮他清除血氨，用内科药物降低门静脉压力、促进腹腔内液体排出、降低转氨酶、促进胆红素排泄和促进凝血功能恢复。经过一段时间的治疗以后，患者虽然没有再次呕血，但是肝功能和凝血功能没有缓解。考虑到他的病情危重，肝细胞大面积坏死，已经发展到肝硬化、肝功能衰竭，医生为他制定了血浆置换联合胆红素吸附的人工肝治疗方案。 他是广东某夜总会老板，每次应酬中他都会喝下至少一整瓶白酒，而这样的应酬一周平均下来要有5次，对他而言，他不喝不行，捧场的客人无法容忍他这么做。 而他的病情，其实要从8岁时候说起。 过去他跟着外公外婆生活，外公习惯每天晚上喝点药酒，他看见了，也吵着要喝，开始两位长辈是拒绝的，可连着几天之后，实在拗不过孩子就答应了。 他先是尝了一小口，尽管他不喜欢酒的味道，还是喜欢上了其中的感觉，酒后脸颊和舌头的麻木感，伴随着略微暗淡的视野，以及酒后仿佛在爸爸妈妈怀里的感觉。  起初他只是跟外公一起喝点，随后就变成了每天偷喝外公那里的酒，再往后他开始喝白酒，从一开始的最小号的塑料杯逐渐增加到每天两个最大号的杯子，有时候他甚至因为没有喝够酒而撒泼打滚。 辍学后他开始在夜总会工作，此时一整瓶白酒已经远远达不到他的饮酒量，凭借国内的机遇和敏锐的眼光，他成为白手起家的企业家、商人，并在自己熟悉的行业积累下显赫的身家。但是他的酒量越来越大，他甚至会在工作期间直接对瓶吹，有时候因为喝得酩酊大醉，他甚至得罪过客人，他的家人曾经试图对他进行干预，但是总是在他的信誓旦旦和出尔反尔中显得非常无能为力。  酒精在肝脏内会被乙醇脱氢酶分解为乙醛，少量摄入酒精时，酒精转换成乙醛后会迅速代谢为乙酸——也就是醋酸。但是大量摄入时，乙醛超过肝脏的代谢能力，累积在肝内，会破坏肝脏细胞DNA，会导致肝脏错误地生产脂肪。乙醇还会诱导免疫细胞攻击肝脏，这样长期、反复、每天损伤的肝组织被增生结缔组织取代，在肝脏上形成一道道“疤痕”。早期肝功能尚可代偿，发展到一定程度，肝硬化超出肝功能的代偿能力，称为肝硬化失代偿期。肝部的门静脉是血液循环的重要部分，由于肝部的瘢痕，门静脉血流不畅，压力升高，累及胃和食道的静脉，形成静脉曲张，血管曲张累积的压力越来越大，直到爆发导致他的呕血。 而急促的呼吸和快速的心跳是因为呕血，血液量减少造成的血压骤降，导致脑干血流量严重减少，不足以把身体所需要的氧气输送到他的全身，他的脑干无法获得所需的氧气，于是肺脏呼吸、心脏跳动的更快以弥补氧气和血液的不足。 他的肝脏因为肝硬化丧失了大部分的代谢功能，氨在肝脏中会被处理为更溶于水的物质，正常人可以通过排尿排出，他的身体不能处理氨，血液中氨含量升高，流经大脑，扰乱脑细胞功能，大脑被扰乱不能正常工作。这被称为肝性脑病，即因为肝异常引起的脑部异常。 经过了四次血浆置换和四次的胆红素吸附治疗后，他才转危为安。  面对患者和家属的感谢，中大五院感染科专家黄明星主任医师千叮万嘱： 最 后 今天故事里这种极端情况，并非人人都会遭遇。我写下的原因，就是希望有人看完以后，不轻视身体里的每一个器官，对异常的反应更加敏感。 了解未知，排除危险。 总之，适量。 专家简介 （基金支持：广东省珠海市引进高层次卫生团队-慢性肝病基础与临床研究创新团队项目2018） 文中图片来源：Pexels |
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