闭塞性动脉硬化的发病机制

对于闭塞性动脉硬化症的发病机制论述颇多，有些论点尚未统一认识。现就医学界公认的脂质渗入、内膜损伤、血栓形成和平滑肌反应学简述如下。

1. 脂质渗入学说

大量研究资料证实，动脉粥样硬化发生与脂代谢紊乱有着密切的关系。虽然动脉壁有一定合成之脂的能力，但大量实验资料证实，动脉粥样硬化病变中的脂质主要是由血浆中的脂质渗入而致。血浆中的脂质主要是脂肪和类脂质。脂质以脂蛋白的形式存在于血浆中，脂蛋白是脂质和蛋白质结合复合体。凡脂蛋白中脂肪含量愈多，其密度愈低，脂肪含量愈少，则密度愈高，颗粒愈小。根据密度的不同，又分为高密度脂蛋白（HDL)低密度脂蛋白（LDL）,极低密度脂蛋白（VLDL）和乳糜微粒（CM）等4种。动脉本身是由胶体所组成，这些胶体具有活力及反应性。血管内皮细胞之间有孔隙，体内不少物质能够穿透动脉壁，其中HDL、LDL、和直径7um以下的BLDL分子等都可以通过。通常血浆脂质渗入动脉壁的途径有以下几种方式：（1）内皮细胞直接吞饮（2）透皮内皮细胞间隙，（3）经由内皮细胞的LDL受体，（4）通过受损后通透性增加的内皮细胞，（5）通过内皮细胞缺失而直接暴露在血流的内膜组织，进入内膜和中层的物质，代谢后其分解产物易于溶解，经外膜的毛细血管和淋巴系统排出。脂蛋白中只有胆固醇不能在血管中进行代谢，最后沉积，而刺激纤维组织增生，形成动脉粥样斑块（痰淤凝结）。

     在渗入动脉壁的各种脂蛋白中，促成动脉粥样硬化的主要成分是LDL,LDL在溶酶体内水解，蛋白质成分很快被水解成氨基酸和游离胆固醇，其中一部分胆固醇呗利用，一部分储存。而HDL可将胆固醇转出肝脏分解，并抑制细胞摄入LDL和抑制平滑肌细胞增生，因而有保护动脉的作用。二者之间的平衡决定动脉壁中胆固醇的代谢。在发生动脉粥样硬化时LDL量增多，胆固醇酯酶的活性明显增高。据此，动脉粥样硬化的形成，不仅有脂质渗入的参与，而且与动脉壁内脂质紊乱有关。

2. 内膜损伤学说

动脉完整的内皮细胞是动脉的生理屏障，由于它的扩血管、抗凝、抗血小板、抗脂质沉积和抗缩血管物质的综合作用，才能够保证动脉血液的正常流动，防止血栓形成和粥样斑块的形成。如果内皮细胞受损害，就会出现与之相反的病理变化。

特别在高血脂的情况下，动脉内膜损伤就成为动脉粥样硬化斑块形成的关键因素。1976年，提出“损害反应学说”，该学说将动脉粥样硬化发病机制做了较全面的说明，后得到广泛承认。所谓“损伤反应学说”，即是覆盖在血管内腔的内皮细胞因某种原因受到损害后，而冲血管壁上剥离，局部不能产生前列环素，血流中的血小板向该局部粘着、凝集，从而发生病变。大量试验资料证实，高血压、血流动力学改变、高脂血症、免疫复合体、细菌、病毒、高血糖以及吸烟等均是造成血管内膜损伤的因素。动脉内膜损伤后，有利于脂质浸润，并改变对大分子物质屏障作用，即对大分子通透性加强，便于脂蛋白的浸润，内膜损伤、脱落、结缔组织被暴露，血小板粘附其上，发生聚集并释放出血小板因子、血浆脂蛋白及其它成分，以致损伤部分的平滑肌发生细胞增殖，造成血管内膜肥厚，促使以胆固醇为主的血中脂质和白细胞、巨噬细胞等向血管壁内浸润而形成斑块。

3. 血栓形成学说

近年来，认为本病开始于动脉内膜损伤后，血小板粘附继而聚集，随后发生纤维蛋白沉积，并与白细胞一起形成微血栓。血栓被增生的内皮细胞所覆盖并入动脉壁。血栓中的血小板和白细胞崩解而释出脂质，逐渐形成粥样斑块。但亦有研究者提出不同见解，认为血栓中并不含大量胆固醇和其它脂质，而早期粥样斑块中即有较多脂质。实验证明，实验性血栓形成后，如无脂质沉积很难形成真正的粥样斑块，血小板的脂质与早期粥样斑块内的脂质成分显然不同，早期粥样斑块的组织免疫学检查未能发现血小板所特有的抗原等现象，因此单用本学说难以解释本病的整个发病机制。

4. 平滑肌细胞增殖学说

据研究，认为本病的发生主要是平滑肌细胞增生并吞噬脂质所致。动脉平滑肌细胞具有合成胶原、弹力素等作用。在动脉粥样硬化病变中，通常这些物质均增高，说明平滑肌细胞增殖与动脉粥样斑块形成有一定关系。平滑肌细胞间质的增多可引起血管内膜增厚，影响氧的弥散，从而阻碍动脉壁中的代谢进程，使脂质清除发生困难。任何因素导致的高血脂症和动脉内膜损伤，都可促进动脉平滑肌细胞增殖。细胞增殖便可形成粥样斑块。总之，闭塞性动脉粥样硬化发病机制很复杂，各种机制之间相互关联，而不是孤立存在。综上所述，认为高脂血症是条件，动脉内膜损伤是关键，启动了粥样斑块形成的机制，在血液高凝状态和平滑肌细胞增殖的情况下，更加速了粥样斑块形成的过程。亦即痰湿蕴结，痰挟淤血--动脉粥样斑块形成。

脉管疏通汤可以治疗闭塞性动脉硬化症。