对＇胆移热于脑，则辛頞鼻渊＇的认识

鼻渊以鼻塞、脓涕不止为主要症状，常伴有头痛及嗅觉减退，是耳鼻喉科的常见病、多发病。'鼻渊'首见于《黄帝内经》，'胆移热于脑，则辛頞鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也，传为衄蠛。'胆为中精之府，胆气通于脑，脑下通頞，頞下通鼻，胆经有热，常上犯于脑，脑经頞下犯鼻，即形成鼻渊，浊涕不止。鼻渊在有寒热虚实之分，实证热证之鼻渊，多为急病，称为急鼻渊；寒证虚证之鼻渊，多为久病，故称为慢鼻渊。胆为刚脏，易化热化火，若平素饮酒厚味，湿热蕴积，或邪热壅盛内伤于肝，肝胆火热易致急鼻渊。本文主要分析'胆移热于脑,则辛頞鼻渊'在鼻渊中的认识与发展，为中医药治疗鼻渊提供思路。

1'胆移热于脑，则辛頞鼻渊'思想的来源及发展

1.1 　鼻渊的最早记载：

鼻渊最早的记载见于《黄帝内经》，《素问·气厥论篇》记载：'胆移热于脑，则辛頞鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也，传为衄蠛'^[1]。其中'渊'即深渊之意，形容涕量多、涕流时间长。王冰言：'涕下不止，如彼水泉，故曰鼻渊也'；'辛頞鼻渊'的'辛'有'辛辣''劳苦'之义；'頞'鼻梁之意。《说文解字》解释'頞，鼻茎也'。胆气通于脑，胆经有热，常上犯于脑，脑经頞下犯鼻，即形成鼻渊，浊涕不止。因此，'胆移热于脑，则辛頞鼻渊'这一理论最早奠定了'胆热'为鼻渊病因病机的基础，认识到鼻渊的病位在胆、脑。后代医家对鼻渊的认识，多在这一基础上加以论述和发展。'胆移热于脑，则辛頞鼻渊'思想对治疗鼻渊起着指导性作用。

1.2 　隋代对鼻渊的认识：

随着时代的发展，隋代《诸病源候论·卷四十八》论述鼻病时提出，'肺主气而通于鼻，而气为阳，诸阳之气，上荣头面，若气虚受风冷，风冷客于头脑，即其气不和，令气停滞，搏于津液，脓涕结聚，即不闻香臭。'认为鼻渊的病因病机为肺气虚寒，再受风寒之气侵袭，则肺气不和，致鼻流脓涕，不闻香臭。首先从肺气虚寒的角度认识鼻渊的病因病机。

1.3 　宋代对鼻渊的认识：

在'胆移热于脑,则辛頞鼻渊'基础上，《圣经总录·卷一一六》指出：'夫脑为髓海，藏于至阴，故藏而不泻，今胆移邪热于脑，则阴气不固，而藏者泻矣，故脑液渗于鼻，其证浊涕出不已，若水之有渊源液也。'并记载了前胡汤、鸡苏丸及防风散等方剂。

1.4 　金元时期对鼻渊的认识：

对鼻渊的认识多遵循《黄帝内经》的观点，《丹溪心法·卷四》提出治疗鼻渊的治则以辛散通窍、除痰止涕为主，主要药物如胆南星、法半夏、白术、苍术、神曲、黄芩、辛夷等^[2]。

1.5 　明代对鼻渊的认识：

认识到多脏腑病变可致鼻渊，且有虚实之分。《景岳全书》指出：'时流浊涕而或多臭气者，谓之鼻渊，又曰脑漏' ^[3]，认为肺热、胆热均可致鼻渊，并提出有新久之分，新病者多由火热，久病者则未必尽为热证，对于久病致虚者用十全大补丸、补中益气汤。对鼻渊的辨证及治疗可谓是较全面的发展。

1.6 　清代对鼻渊的认识：

在历代医家的基础上有所发展，《医宗金鉴·卷六十五》云：'鼻渊浊涕流鼻中，久淋血水秽而腥，胆热移脑风寒或火，控脑砂因蚀脑虫' ^[4]。指出此病有内、外因。内因为胆经之热上移于脑，外因为风寒或凝郁火邪而成。急时耳窍中时流黄色浊涕，宜奇授藿香丸服之；久时必虚，当以补中益气汤兼服之即可获效。

2'胆移热于脑,则辛頞鼻渊'思想的现代认识

2.1 　鼻渊的发生与多脏腑有关：

鼻为清窍，通过经络与脏腑联结成一个整体，不同脏腑的生理功能和病理变化，可分别循经反映于鼻腔。王士贞^[5]基于'胆移热于脑,则辛頞鼻渊'认为，鼻渊的发生不但与肝胆有关，且与多脏腑有关，同时，将鼻渊分为虚、实证，实证多因外邪侵袭，引起肺、脾胃、胆之变而发病；虚证多因肺、脾脏气虚损，邪气久羁，滞留鼻窍，以致病情缠绵难愈。

2.2 　'五度辨证'思想：

熊大经立足'胆移热于脑，则辛頞鼻渊'思想，认为鼻渊与肝胆的关系较其他脏腑密切，其治疗鼻渊重视'肝胆',提出'五度辨证,即窦口复合体、中鼻道、中鼻甲应肝胆，肝为枢机，故曰枢度^[6]。窦口复合体、中鼻道积脓，病位在枢度，内应于肝胆，应考虑肝胆湿热。这与病理生理学的现代概念不谋而合^[7]，即中鼻甲、中鼻道及附近区域解剖结构的生理异常和病理改变在鼻窦炎的起病中最关键。熊老进一步用临床实践验证了这个理论，对498例鼻窦炎进行证型总结，结果，肝胆病变型患者占72.89%^[8]。认为鼻渊证型以肝胆湿热为主。

2.3 　对'胆移热于脑,则辛頞鼻渊'的不同看法：

干祖望^[9]曾认为，胆属于'奇恒之腑'，与鼻风马牛不相及，对于'胆移热于脑，则辛頞鼻渊'也是百思不得其解，但临床应用龙胆泻肝汤治疗实证鼻窦炎却立竿见影，因此，干祖望从五色推论，鼻窦青黄色脓性分泌物接近胆汁，故而雷越了五官归经规律，独取五色而推及肝胆。有学者认为^[10]，应胆肺同调，重视少阳以治疗鼻窦炎。外感肺热或风寒袭表，郁久化热上熏，可致鼻渊。因此，治鼻渊应从肺热入手。同时，胆主阳气升发；鼻居面中，为阳中之阳，枢机不利，清阳不升，浊阴不降，相火妄动，胆腑郁热，携浊阴上扰清阳，加之脑与胆精气相通，故发鼻渊。

3'胆移热于脑,则辛頞鼻渊'思想的运用

王士贞^[5]认为，胆腑郁热型鼻渊的治则为清胆泻热、利湿通窍，方用龙胆泻肝汤加减。有用龙胆泻肝汤加减治疗急性鼻窦炎30例，收到较好疗效，并认为素嗜酒厚味,湿热蕴积,情志不遂,气郁化火,循经上犯均可发病，故胆腑郁热型急性鼻窦炎临床最多见^[11]。干祖望^[9]认为，多数鼻窦炎是由于胆腑郁热，治疗常用清肝泻胆法，胆腑郁热患者常有鼻塞不通、涕稠厚浑浊如脓、量多，伴剧烈头痛，口干味苦，大便秘结，急躁易怒，舌红苔黄，脉弦数，治当清肝胆之郁热。干老有两套手法，一是以暴治暴，用苦寒之品直折火势，药力峻猛，常用龙胆泻肝汤；二是以柔克刚、迂回前进，药力和缓，柔中制刚，虽不能桴鼓而效，但不会激惹肝火反弹，常用方丹栀逍遥散。熊老^[8]结合多年的临床经验，确立以清胆泻热、芳香通窍为治疗鼻渊的首要治则，运用基本方(黄芩、柴胡、川芎、白芷、枳壳、瓜蒌、藿香)加减，重用黄芩直折火热之本，柴胡散火热之标。二者合用为治少阳邪热的专剂。

4结语

历代医家多从胆腑郁热角度论述鼻渊，表明'胆移热于脑，则辛頞鼻渊'的思想经得起时间考验。现代学者也认同这一观点，并在此基础上辨证论治，进一步完善。临床辨证时，鼻渊有寒热之分、实虚之别，应根据所犯脏腑不同及症状辨证论治。鼻渊总的病机为正虚邪实、寒热夹杂，且与肺脾肾胆等密切相关，故临床应用时应随证治之。鼻渊虽以胆腑郁热型常见，但应是全身病变在局部的反映，临床上当从整体把握，遵循张仲景'观其脉证，知犯何逆，随证治之'的辨证原则，才能临证不乱。