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11月16日，历时近7个月，威海“4·19”“中华富强”轮火灾事故调查报告正式对外发布，认定起火原因为货车所载硅泥自燃，现场应急救援指挥部贸然开舱，对事故升级、损失扩大负有重要责任。直接经济损失约9233.25万元，构成重大等级水上交通事故。有评论说：这起船舶特别重大火灾事故明显是由岸基指挥人员决策失误造成的。处置过程中没有听从船长建议，对船舶二氧化碳消防设施及释放后必须封舱24小时的规范及相关要求不懂，冒然开舱大量空气进入致使货舱阴火复燃，最后无法控制，漫至全船，大火燃烧了七天七夜。刚刚下水运营不到一年、价值4.2亿的“中华富强”轮仅剩下个船壳。 在这次火灾的事故调查报告中，让我们看到一位敬业、专业、果敢的船长和一群糊涂的救援“专家”，给国家造成如此大的损失，谁该出来负责？衣羊船长从事海员职业35年，有25年远洋船长的职业经验，他最先批驳了这起船舶火灾事故扑救的内幕，4月22日、5月2日，衣羊船长在其新浪博客发文对此次火灾的扑救提出了质疑。4月22日的博客中衣羊船长质问：“中华富强”轮火灾死灰复燃错在何方？失火后，“中华富强”轮船长采取了密封货舱，施放二氧化碳的措施完全正确，可是返航后，却重新复燃，真的很纳闷，船舶货舱起火施救是十分严谨的，只要船长下令施放二氧化碳后，船舱密封程度好，无空气补入，失火的汽车可以窒息阻断燃烧。必须保持24小时以上的封舱时间，即使认为已经灭火了，也得先进入失火舱探火，然而，该轮抵港后，仅12个小时，就贸然开舱，不知是否按规定程序探火，是否弄清可燃物性质，是谁下令开启封闭的货舱，灭火剂使用是否得当，如果是岸基消防指挥命令船长提早开舱的话，其责任不在船长，下达指令的人必须承担责任。最让人不解的是，调动那么多消防专业队伍人员、车辆，如果措施得当就不会发生闪爆，还有那么多水带通过客滚船尾接到货舱，用大量的水喷射灭火是否战术得当？目前，”中华富强”轮还在燃烧，看来就是专业部门用不专业的技术灭船舶货舱火了。5月2日，衣羊船长再次发文，在这天的发文中，衣羊船长详细介绍了“中华富强”号结构、安全设施、措施和远洋轮发生火灾时的处置方式及各级船员的职责、工作程序。在这篇博文中，衣羊船长肯定了“中华富强”轮船长的应急措施，肯定船长对船舶灭火操作程序非常娴熟且非常得法，火灾初期阶段得到完美控制并拯救了全部旅客和海员，未造成人员伤亡是该船长应该得到表彰的确凿证据。在文中，衣羊船长强调：每一位海员都经过安全知识的培训，而船长、高级海员都具有高级消防证书，这就意味着船舶上的海员都是“消防队员”，当船舶突发火灾时，会按应变部署表执行独立的消防灭火。当船舶靠妥码头后旅客和其他人员撤离船舶后，现场无人员伤亡。也无烟雾，说明船长施救措施得当。岸基消防队认为岸基消防力量强大、装备优良，专业灭火知识远超海员，而强势接管船长总指挥的权力是需要斟酌的。4月20日11时35分许，岸基消防指挥派人开舱探火，根据现场图片和视频显示在11时40分大量的烟火从艉跳喷出，发生爆燃。从而证明岸基消防队采取的探火方式有违船舶消防探火的程序，是一种非专业的船舶探火操作。衣羊船长例举了历史上两起船舶火灾的例子，均是岸基消防灭船舶火灾时，采用大水漫灌致使船只倾翻。在这天的博客中，衣羊船长遗憾的用一句话结尾：可惜了，排名亚洲第二的豪华客滚船“中华富强”轮，被不专业的灭火毁灭了！“中华富强”轮船长张保进，一等船长证书，2020年9月27日任”中华富强”轮船长。此外大副王洪涛、轮机长李明、大管轮赵高升等主要船员都持有一级职业证书。报告通过视频、录音、笔录还原了火灾初起时，船长和船员为保护”中华富强”轮而做出的努力，报告肯定了在火灾初起阶段，船长的决策确保了该船顺利返港，货舱已封闭。在控制初起阶段火灾时，船长采用了四种灭火方式和一个决策。一是冷却法，启动喷淋对船体进行降温。二是抑制法，用二氧化碳和干粉设备对火灾燃烧区进行扑救。三是窒息法，关闭水密门，切断空气补入。四是隔离法，切断火势蔓延的通道，通知全体船员及旅客远离起火舱进入安全区域。灭火就这四种方法，船长张保进都用到了。一个决策，禁止使用水扑救不明可燃物。硅泥，绝大多数人不知道这是个什么物质，在汉语中凡带有“泥”的基本是一种垃圾或者废料，硅泥就是一种工业废料，是生产多晶硅产生的一种多物质的固态工业废料，这种废料还不算是垃圾，因为还可以二次提取硅。硅是什么，这是一种在地球存量排第二位的物质，是半导体，在大自然中以化合物的方式存在。如果看了下面的化学方程式，只要有初中水平化学常识的人就知道危险性在哪里。3、Si + H2O + 2NaOH =Na2SiO3+ 2H2船上装着的废料中，硅泥的含水量在（45%-50%），也就是说硅泥没有晒干就装车了，装车时，为了防止车辆超高，装货人拆开了五个吨袋，将原本一个吨袋700千克的硅泥又分装到50千克的小编织袋中，码放在已装车的吨袋周边。自燃的就是这些被分装的可透气的编织袋硅泥。而海水是碱性的，硅泥自燃后，要采用酸性的物质去扑救，最好的灭火剂是柠檬酸。0140时，消防指挥人员要求全体船员撤离。在船长的坚持下，二副留在驾驶台监控全船安全、轮机长留在机舱确保辅机运转，其他船员撤离。1000时，现场指挥人员要求船长做好开启艏艉门准备。船长答复因汽车舱失火，应急开启艏艉门需要专人操作，无法同时开启，另外，开启艏艉门会形成贯通风，增强火势。现场指挥人员遂指令船长做好开启艉门准备。船长提醒，应急开启艉门后无法关闭，存在不可控风险。1141 时，按现场指挥人员要求，4 名负责应急开启艉门的船员就位，开始实施应急开启艉门作业。1142 时，三甲舱发生爆燃。船长联系并确认船上人员（有6名船员在船，其中二副在驾驶台、大管轮在机舱，三副、轮机长、电机员及木匠在尾泵机间），人员安全。在确定可以继续开舱后，现场指挥人员要求继续开艉门。1148时，在船艉门开启过程中船舱发生第二次爆燃，船上火势失控。船上人员及现场救援人员迅速撤离，未造成人员伤亡。我们都知道，人有情商、智商，很多人不知道，人还有逆商，这个逆商就是指人面对逆境时的应激反应，也就是说，面对挫折、摆脱困境和超越困难的能力。逆商来自于哪里？当然是经验，经验原本可以让人理性的处理应急事件。在这起事故的处理中，现场指挥人员逆商不足，按理说，第一次爆燃后，应该立刻关闭船艉门，那么第二次爆燃就可能避免，造成的损失也会大幅降低。船艉门是个啥，是设于船尾外板上，用于装卸货物及供人员进出的水密门。也就是说这个门关闭就可以再次封闭货舱。开仓后，采取的灭火方式是这样的：采取水炮高空喷淋、消防船艇对船体降温、舷窗注水和泡沫以及向机舱、一甲舱加注二氧化碳惰化保护等多种方式控制火势蔓延。4月27日1700时，应急救援指挥部宣布船内火点全部扑灭，历时七天七夜。 
调查报告是在一个叫“海运圈聚焦”的公众号最早节选部分内容登出的，之后，我找到了长达50页的调查报告原文，在那个节选的公众号下有几段留言：1、大力：船载消防设施配置是否符合相关规定！为何效果不佳！扑救初起火灾措施除盲目开舱外是否还有无其它不当措施戓行为？2217时，船长指令寻找起火车辆司机。因起火货物不明，船长叮嘱船员使用灭火器而不要用水灭火。起火货物不明，这不是管理漏洞？就把责任往救援队伍身上推？2、小眼萌：那个大力，应该是专业消防出身，我用浅薄的经验告诉你，防火配置是船级社根据solas公约来制订的，因为这个原因就怀疑船方推卸责任不合适吧！。3、小飞飞：感谢“海运圈聚焦”引用衣羊船长的观点！这是衣羊在实践过程以曾经面临的案例提出的！在一次外派运澳煤去印度东海岸帕港途中一货舱煤自燃时，就是采用封舱，24小时后测温，测煤气正常后抵、进港，在港口消防队应急戒备后，开舱卸货。有惊无险渡过危机。4、Lighthouse：岸上不懂危险品处置，贸然用水灭火！建议港口消防聘用专业航海船长做技术指导，形成长效机制！5、BlueWind岸上消防队伍不了解船上情况，未必比船员更加专业。8、兴：作者你想要引导舆论导向，其心可诛！海运圈聚焦回复：公道自在人心！9、有些人没干过船，不懂里边的门路就不要瞎评论了，而不是去质疑别人的做法，船长做得很好，很明显是岸上消防队没有按照规定，提前开仓，从而发生爆燃，还有人问刚开始为什么不要用水，水不是万能的灭火方式，很多东西都可以和水发生反应，处置不当反而会使火越来越大，隔行如隔山，不懂就要多学！10、阿胜：如果听船长的不会有二次燃爆，庆幸二次燃爆没有造成人员伤亡！11、那个说货物不明是管理漏洞的大力，这个航次船上装了167个车，每个车都有货，你能看见车牌号就记住车上装的什么货？船上有全船广播系统，找个人很容易的，比你去扒拉货单更快，而且只有司机自己更清楚里边到底有什么，在你不懂的时候，不要质疑别人的做法，船长的这些做法可谓是教科书式的，多学学吧！12、上善若水：汲取事故教训，灭火前，搞清燃烧物质是什么及其物化特性成为关键步骤！13、老哥：那个叫大力的真的懂吗？不懂装懂，冒牌专家，是一些行业的专长，“钻家”而已！14、永远屈服于温柔：这个大力就是岸上消防指挥的一员吧？这么急着甩锅？ 15、洗石头：船靠岸了还跟政府要绝对指挥权，你如果将开仓后会导致的后果讲清楚指挥部会要求开仓？自己隐瞒情况，消极参与救援，未必没有责任？16、开心就好：如果煤炭起火 灌水是不是可行的 我们公司指导船长就不让灌水！17、宋洪涛：一开始的船上人员操作就很对，船员不背锅。各职责执行有力，船长可圈可点。给赞！ 18、海的那一边：关键时刻体现了专业素养的重要性，给”中华富强”号船长点赞！19、Courage：想看完整的事故调查报告，感觉像在拍电视剧！20、萧峰：如果船长要强调绝对指挥权，则应由船员处置火灾而不是求助于外部处置队伍。21、向之：为船长的专业素养点赞，为坚守岗位的船员点赞！中国船员社会地位、收入明显与中国经济的发展脱钩了，要走向深蓝必须要增加船员收入提高船员社会地位！22、马壮：船长厉害啊，我辈好好学习！临危不乱，延缓了火势，疏散了人员，尽最大的努力，减少了人员的危险，为船长点赞。同时相关应急人员，盲目自信，缺乏专业判断，导致了二次事故，应当接受处理，同时也应吸取相关教训，在应急救援方面加大培训演练。23、王宏伟：科学、诚实、公正、公平、公开，企业和船长、船员都没有错误，谁犯错误谁承担相应的责任！支持海事局的正义，点赞船长！用衣羊船长的话结束此文：“确确实实是海员撑起了中国航运的天地。长期以来，每当船舶出事，虽然船长已经尽力去抢救了，但法律的棍子最后不是打在管理者头上，往往船长成为替罪羊。中国是航运大国、海员大国，但至今为止并没有引起社会对航运业的关注，特别是对海员的关注。我从业航海、航运数十年，这是我第一次看到中华人民共和国海事局为 “中华富强”轮船长解脱了责任，我为海事局公正的调查报告点赞！”
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