妇科疾病超声诊断（上）

来源：中南大学湘雅二医院

一、女性内生殖器解剖概述

（一）组成：指生殖器的内脏部分。

包括：阴道、子宫、输卵管、卵巢——后二者称子宫附件。

1、 阴道：阴道穹隆

2、 子宫：

（1）分三部分：

ð子宫底

ð子宫体

ð子宫颈子宫体与子宫颈之间为子宫峡部。

长约1cm。

3、输卵管：为一对细长、弯曲管道，长约8－14cm。

分为四部分：间质部：狭窄而短长约1cm。

峡部：管腔略大长约5－8cm。

壶腹部：管腔较宽大长约5－8cm。

漏斗部或伞部：开口于腹腔长短不一多为1－1.5cm。

4、卵巢。

二、仪器及探查方法

（二）探查途径及方法：

1、经腹壁探查：探头频率多为3.5----5.5MHz。

2、经阴道超声：

（1）探头频率有5MHz、6.5MHz，7.5MHz等，也可变频5---9MHz、5---7.5MHz、扫查角度有60°、90°、120°、150°等。

（2）优点：

①：图像清晰分辨率高。

②：不必充盈膀胱及不受肥胖限制。

③：子宫动脉及卵巢动脉血流显示率高。

（3）局限性：

①视野有限、解剖方位不清、远处较大肿块不能显示全貌、需经腹超声检查补充。

②对高位卵巢、绝经后阴道萎缩、盆腔内炎症粘连、结构变形识别困难。

③定位较难、尤其是活动度大的子宫及肿块，必须经腹超声配合。

④未婚妇女、月经期不宜做。

3、宫腔内超声检查：主要观察子宫内膜及肌层回声、厚度、宫腔内及周围回声情况、宫腔内病变。

4、经直肠超声

5、经会阴超声

（三）正常女性生殖器声像图及正常值：

1、子宫：不同发育阶段的子宫正常测值不同

⑴纵径   

⑵横径 

⑶厚径 

⑷内膜厚度随月经周期变化：分泌期可7－12mm，正常<15mm，绝经期内膜厚度<5mm。

2.输卵管、卵巢：输卵管一般难显示，其内径小于5mm卵巢大小：

①成年妇女  4x3x1cm  园形，回声略高于子宫，可见细小暗区，体积< 6cm3

②2岁以前小于1cm3 ,  12岁以前为2cm3，8岁半以后到青春期前卵巢发育呈“多囊状”，至少可含有6个卵泡，卵泡直径大于或等于4mm.

③绝经后卵巢体积<2.5cm3

3.卵泡发育的监测与意义：

（1）成熟卵泡的特点：

①卵泡最大直径超过20mm，其范围多为17—24mm，<17mm为不成熟卵泡，不能排卵。

②外形饱满、园形、椭园形，壁纤薄，有时可见卵丘。

③卵巢位置移向卵巢表面，一侧无卵巢组织覆盖，向外突出。

（2）已排卵的指征：

①卵泡外形消失或缩小，可同时伴内壁塌陷。

②缩小的卵泡腔有细弱光点及厚壁无回声区扩大，有较多的高回声，提示有早期黄体形成。

③50%以上有陶氏腔少量液暗区。

（3）监测卵泡时间，应在月经10--11天开始，若直径<14mm，提示发育不佳，取三个径线相加除以3得平均值。（4）卵泡增长速度：一般为1--3mm/d ，接近排卵时可为3--4mm/d，排卵前5小时可增长达7mm。

（四）CDFI显示子宫、卵巢血流的意义：

１、子宫和卵巢血供状态随年龄、生殖状况（绝经前、绝经期或绝经后）和月经周期而变化。

⑴子宫血流灌注与雌激素与孕激素有关。

a 绝经前：子宫动脉数量丰富。

b 绝经期：子宫动脉数量减少。

c 绝经后：子宫动脉数量明显减少。

⑵  子宫动脉的频谱形态在非妊娠期显示收缩期尖锐 峰，舒张期速度减慢，并形成舒张早期“切迹”，在各种血流参数中，RI与PI测值有较大的临床意义，并随月经周期发生改 变。

①分泌晚期和月经期RI与PI值（RI = 0.88±0.1P=1.8±0.4）

②增殖期为中间值，分泌早、中期RI、PI值减低。

③ 妊娠期子宫动脉RI、PI值减低。由于血流低阻力使子宫肌层和粘膜层有丰富的血流灌注。

④卵巢动脉经腹难测，多经阴道超声测到，与卵巢功能状态有关。

2、CDFI在妇科肿瘤的表现，以观察血管分布、走行、管腔形态和丰富程度判断。

①恶性肿瘤血管网丰富，走行紊乱，管腔形态不规则、血流频谱测量多呈高速低阻、即RI<0.4    PI<1.0   

②而良性肿瘤则周边及内部血管减少、管腔规则、 RI >0.4     PI >1.0

三、妇科疾病的超声诊断

一、子宫肌瘤：1、病理：①组成    ②形态  ③血液供应2、肌瘤分布：

肌壁间肌瘤：60%         

粘膜下肌瘤：21%         

浆膜下肌瘤：15%，若较大时，形成蒂，蒂扭转后若蒂破裂，瘤体寄生在腹膜上叫寄生瘤。

阔韧带肌瘤： 宫颈肌瘤：4-8%

3、肌瘤变性：肿瘤超过4cm以上中央易发生变性。

良性变：

①萎缩

②玻璃样变

③囊性变

④脂肪变性

⑤钙化

⑥红色样变

⑦坏死、感染。

恶性变：肉瘤样变 

4、临床表现：

⑴无任何症状。

⑵月经改变。

⑶压迫症状。

⑷疼痛多见于红色变性、肌瘤并感染、肉瘤样变。

⑸不孕。

5、子宫肌瘤的超声图

（1）子宫增大、轮廓形态异常：

①浆膜下肌瘤

②肌间肌瘤

③粘膜下肌瘤

④宫颈肌瘤

⑤阔韧带肌瘤

（2）回声：子宫内回声很复杂，根据肌瘤内结缔组织纤维多少及有无变性而定。

①漩涡状高回声结节

②低回声

③栅栏状衰减或周边声形

④混和性回声多见于中央有变性

（3）肌瘤的特殊声像：

①玻璃样变或囊样变：注意与葡萄胎和卵巢囊肿鉴别。

②脂肪变性

③钙化

④红色样变

⑤肉瘤样变

6、鉴别诊断：

①子宫腺肌瘤

②子宫肥大症

③卵巢肿瘤

④盆腔炎性包块

二、子宫内膜异位症：

1、定义：

2、病理：

⑴内在性

①弥漫型

②病灶型

⑵外在性

① 卵巢

②直肠子宫凹

③肠道

④膀胱壁

⑤腹壁伤口处

3、临床症状：

①痛经

②月经量多

③不孕症

④子宫增大

⑤附件区可扪及囊性包块、触痛

 4、声像图：

（1）子宫肌腺病：

①子宫增大、失去正常形态、子宫粗短饱满、宫底园顿。

②宫壁回声光点增粗、增强，间有小暗区，与正常肌层无分界。

③宫腔线前移。多侵犯子宫后壁。

④月经前后仔细观察、图像有变化，月经前：

子宫小些光点细小、暗区变小。月经后，光点增粗、暗区稍大。

（2）卵巢内膜血肿（巧克力囊肿）子宫后方圆形或不规则性无回声包块、壁厚毛糙、透声差。

（3）腹壁伤口疤痕异位病灶：特点：随月经周期而周期性肿大、疼痛。

三、子宫内膜疾病：

（一）子宫内膜增殖症：

1、病理

2、病变特点

①囊腺型（单纯型）-----常见，良性病变

②腺瘤样增生：↘  

                        常发生于绝经期妇女 

是内膜Ca的癌前病变

③非典型增生： ↗ 

3、声像特点：内膜均匀性增厚，可达 10---20mm

（包括前后壁内膜），与肌层分界清内膜内可见细小的无声区，提示囊腺型内膜增生。

（二）子宫内膜增生过长：内膜可厚达20- 40mm,呈梭形，双侧卵巢可见多个小卵泡，呈多囊样。

（三）子宫内膜Ca ：

1、病理特点：

① 发生在子宫体内膜层，以腺癌为主，病变开始发生于宫体上段，子宫两角多见。

② 80%发生在50岁以上绝经期前后妇女，40岁以前少见   ③ 病理肉眼观可分三型： 

a 弥漫型     

b 局限型

c  息肉型

2、声像图：

(1) 早期无特殊声像，与子宫内膜增生、息肉、增长期内膜声像难以区别。

⑵   中、晚期声像特点：

①子宫增大，轮廓欠清

②子宫内膜呈不规则增厚达6mm 以上可蔓延至宫颈管，边缘毛糙，并可见团块状或息肉样，肿块大时可伸入到宫颈管，如有坏死、出血，宫腔内可见不规则回声区，并可侵犯肌层，无包膜，无声衰减。

③ Tvs对内膜Ca诊断有很大帮助，绝经期妇女内膜厚度<4-6mm，内膜Ca 可能性少。

下列情况提示内膜Ca：

①: 内膜厚度>10mm，并内膜非均质增厚，呈不规则息肉样.

②: 宫腔内组织坏死出现无回声区，并不规则或稍高回声夹杂.

③: 内膜与肌层分界不清

④彩色多普勒显示内膜Ca 为舒张期血流丰富，呈低阻特征，肿瘤区血流阻力指数（RI<0.45）CDFI对增厚内膜的血流评价，对区别内膜良恶性病变有帮助。

四、卵巢肿瘤

临床特点：

①可发生于任何年龄

②组织学形态复杂

③至今无早期诊断方法、晚期疗效差、死亡率高。

一、分类：

（一）按卵巢组织发生学制定的国际统一分类法分为九大类：

（1）体腔上皮来源肿瘤

（2）性索间质肿瘤

（3）脂质（类脂质）细胞瘤

（4）生殖细胞肿瘤

（5）性腺母细胞瘤

（6）非卵巢特异性软组织肿瘤

（7）未分类肿瘤

（8）转移性肿瘤

（9）瘤样病变

（二）根据病变在声像图的改变可分为：囊性、混合性、实质性肿块

二、卵巢囊肿的临床表现：

1、下腹不适感

2、盆腔肿物

3、月经紊乱

4、腹痛

5、压迫症状

6、恶病质

三、常见各种卵巢肿瘤的超声诊断（赘生性肿瘤）

1、浆液性囊腺瘤及囊腺Ca浆液性囊腺瘤，为最常见肿瘤，约占卵巢所有肿瘤 的20-30%，多为良性，但具有较高的恶变倾向，约45-50%变为恶性，常为双侧。

2、粘液性囊腺瘤及囊腺Ca多见，约占卵巢肿瘤15-25%，生长缓慢，恶变率5%，多为单侧。

特点：

①以膈为主，少到多，多房状  

②内容物浓稠，胶冻或藕粉样粘液    

③囊内襞光滑

④良性瘤很大，但内部结构却简单，恶性瘤内部结构复杂

⑤囊内膈相交处出现实质性结节，囊壁与膈厚薄不均，腺上皮突出形成析多微小囊腔，切面表现海绵状或蜂窝状，有乳头增生。多属恶性。

3、良性囊性畸胎瘤：又称皮样囊肿是卵巢良性肿瘤常见的一种，发生率约占16.4%，少女多见，一般无特殊症状，多为单侧。

（1）超声表现：

①肿瘤直径一般在5-10cm，园形，表面光

滑，常为单房

②内容物：主要含外胚层组织，包括皮肤、皮脂腺、汗腺、毛发，部分有牙齿及神经组织，此外可见中胚层组织，如脂肪、软骨等，内胚层组织少。

③声像图表现错综复杂，除一般卵巢囊肿特征外，具有一些特殊声像

A、脂液分层征：肿物中有一强回声水平分界线，在线上方为脂质成分，呈均质密集细小光点，水平线下为液性无回声区。

B、面团征：囊内有光团回声，边缘较清，附于囊肿壁一侧，为发—脂裹成团块所致，周围为液性无回声区。

C、瀑布征或垂柳征：肿块中毛发和油脂物呈松散结合未构成团块时，声像图上呈表面回声强，后方回声衰减，并且反射活跃，似瀑布状。

D、星花征：肿块内粘稠的油脂物质呈现昀质密集的细小光点并伴有强回声光点，浮游于液区中，推动和加压时弥漫型分布的光点可随之移动，囊壁可见隆起的结节强回声。

E、杂乱结构征：复杂型中，可含有牙齿、骨组织钙化及油脂样物质，因此，液暗区可见回声增强光团、光点、并伴有声衰减或声影，但仍有见包膜回声。

（2）注意点：

①当肿瘤内部全为毛发所充满、且油脂少时，声像图上仅表现增强回声或弧形光带，后方伴声影，未见油脂回声，肿瘤形态轮廓不清，如果临床上触诊附件区有肿块，超声探测未显示时，应考虑有此种可能。

②囊性畸胎瘤多位于子宫底部，易发生蒂扭转，引起急腹症。