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⊙作者 / 刘林玲 ⊙单位 / 四川省简阳市人民医院 子宫肌瘤属于非常常见的妇科疾病，超声检查时更是经常遇到，即便是超声新手，对于子宫肌瘤的诊断也相对比较有信心。然而，对于不典型肌瘤，如肌瘤过于巨大、肌瘤囊性变、红色样变，肉瘤样变等，其超声诊断往往存在难度。近日，我们超声科就遇到了一个病例，觉得挺有意义，与大家共享。
子宫前位，前后径约 5.2 cm，肌层内回声增粗不均匀，可见数处低回声结节，形态规则，边界清楚，较大约 2.6 × 2.4 cm，其内及周边可见短条状血流信号。右侧卵巢显示不清，左侧卵巢可显示。 盆腹腔内可见一巨大混合性回声肿块，形态不规则，边界不清，内部呈「网状」结构，与子宫后壁分界不清，其内可见星点状血流信号。 超声提示： 盆腹腔巨大混合性占位（粘液性囊腺瘤？） 子宫增大伴肌层局灶性回声改变（考虑子宫肌瘤） 以下为部分超声检查图像： 图 1 显示子宫内血流情况 图 2 显示子宫（Ut）与盆腹腔肿块（M）的关系 图 3 盆腹腔肿块内部分呈「网状分隔」回声 图 4 盆腹腔肿块内部回声不均匀 图 5 盆腹腔肿块内可见稀疏血流信号 为进一步明确盆腹腔肿块性质，临床予以 CT 检查，结果如下： 下腹部 CT 平扫及双期增强扫面发现右侧附件区囊实性病变，大小约 9.6 × 7.3 cm，壁较厚不规则，增强后部分不规则强化，边缘欠清晰，大网膜及系膜明显肿胀增厚呈饼状改变，边缘与病变及周围分界不清。 CT 检查考虑右侧附件区恶性肿瘤伴大网膜及系膜转移可能性不排除。由于仅扫描了下腹部，未能显示盆腹腔肿块的完整情况，肿块测量数据并不准确。 以下为部分 CT 图像资料： 图 6 CT 平扫显示包块与肝脏的位置关系 图 7 CT 增强显示包块内密度情况及与肝脏的关系 图 8 CT 增强显示子宫情况 患者完善相关检查后予以手术治疗，术中见盆腔巨大实性肿瘤，大小约 40 × 30 cm，其蒂位于子宫后壁浆膜面，宽约 3.5 cm，子宫体稍偏大，质地中等，余未见异常。 术后剖视肿瘤可见切面呈灰白色，部分呈多囊性改变，囊内充满淡黄色清凉液体。术后称重肿瘤达 15 斤！ 图 9 术后肿瘤大体标本
子宫肌瘤属于激素依赖性肿瘤，与女性激素有关，被称为「妇科第一瘤」，发病率高达 40%。通常，瘤体多为数厘米大小，十数厘米甚至更大者少见，常出现在生育期女性，妊娠期也往往可迅速增大。 超声上，肌瘤较小且无继发变性时，内部回声较均匀，多为圆形或类圆形低回声或等回声，周围有时可见假包膜形成的低回声晕圈。 肌瘤较大时，内部回声可不均匀，呈旋涡状，部分肌瘤后方可出现回声衰减或声影，致使结节边界不清晰，不易准确测量其大小。肌瘤较大时也可压迫和推挤宫腔，使子宫内膜回声移位或变形。 通常，肌瘤体积越大越易发生变性，主要包括有玻璃样变性、粘液样变性、囊性变性、红色变性、脂肪变性以及钙化和肉瘤样变性等。其中，前 5 种变性的声像图主要表现为瘤内出现大小不等、形态不规则的无回声区或不均质低回声区，囊变区域呈海绵样，有透亮的液体聚集，形成大小不等的囊腔。 肌瘤内发生钙化时可显示为团状或弧状强回声，后方伴声影；肌瘤局限性脂肪变性亦表现为强回声，但后方无声影；肉瘤样变时表现为短期内肌瘤生长迅速，回声较前减低或不均匀，CDFI 显示肌瘤内血液供应较前丰富。 子宫肌瘤变性时主要需与子宫腺肌症、葡萄胎、卵巢肿瘤等鉴别。 子宫腺肌症时肌层回声弥漫性不均匀，无子宫肌瘤的被膜，CDFI 时肌瘤常为周边环状血流，而子宫腺肌病的血流分布无规律，常在子宫肌层中央探及分布紊乱的血流信号。 葡萄胎的无回声出现在宫腔内，无回声较小相对均匀，呈蜂窝状，内部血流信号较多，结合临床停经史及血 hCG 不难鉴别。 卵巢肿瘤一般位于子宫两侧，病变较大时病变侧通常不能显示正常卵巢回声，此外可借助彩色多普勒观察供应瘤体的血管，有助于判断瘤体来源。 本例患者之所以误诊，主要是由于肌瘤体积巨大，占满整个盆腹腔，因此尽管子宫显示较为清晰，但无法明确肿块与子宫的位置关系。另外，巨大的肌瘤内部发生囊性变，失去典型肌瘤的超声表现，加之患者先前未曾进行过检查，无可用既往资料比对。 由此可见，对于巨大肌瘤，或在此基础上合并变性时，超声检查存在局限性，术前明确诊断并不容易。此时，若超声医师检查时能多部位、多切面、多角度连续扫查，并熟知肌瘤变性表现，再结合临床资料综合分析，或可减少漏诊误诊，提高诊断水平。 ⊙学术主编 / 刘德泉 ⊙责任编辑 / 高瑞秋 |
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