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病例回顾 患者女，54 岁，自述 1 年来感腹部渐增大，未重视未诊治，2 天前搬重物后出现腹痛伴恶心呕吐来我院就诊。患者自诉 15 年前因子宫肌瘤子宫切除，有高血压、糖尿病史多年。 外院 B 超检查提示：右侧孤立肾，腹腔囊肿，腹腔积液。  图1 患者腹部明显膨隆如孕足月
腹盆腔内见一巨大囊性包块，上缘达剑突下，下缘至耻骨联合，左侧至腋中线，右侧至腋前线，包块囊壁光整，内透声欠佳，可见多条强回声分隔带，光带粗细欠均匀。CDFI：囊壁及分隔带内未见明显血流信号。周边脏器及组织可见挤压移位。腹腔可探及范围约 72x46mm 液性暗区回声。1.盆腹腔巨大多房囊性包块，考虑：囊腺瘤可能，蒂扭转待排。 图2 巨大囊性包块，内见多条分隔带  图3 腹腔积液盆腹腔见巨大分房囊性肿块影，大小：283x263x200mm，壁薄，增强后内部未见明显强化，囊壁及分隔带见轻度强化。冠状面扫查可见肿块与左侧附件相连，蒂增粗、扭曲呈漩涡征。肿块推移压迫邻近脏器组织移位。1、盆腹腔巨大多房囊性肿物，考虑：囊腺瘤或囊肿蒂扭转。
 图4 巨大分房囊性肿块，挤压邻近脏器 图5 箭头所示 ：蒂扭曲呈漩涡征手术所见：患者进行了腹腔镜手术切除肿物，术中见腹腔巨大囊肿，上达肝下，下达盆腔，无法完整探查腹腔，囊肿穿刺抽吸出约 8000ml 褐色囊液，囊肿塌陷后见囊壁与左下腹肠管粘连，仔细分离粘连后，见囊肿源于左侧附件，囊肿蒂扭转 360 度，将蒂横断切除后整个囊肿取出装入标本袋。
 图6 术中图片 图7 术后病理结果：倾向卵巢浆液性囊腺瘤伴蒂扭转术后改变囊液脱落细胞检查报告：涂片中见多量淋巴细胞，中性粒细胞及吞噬细胞。卵巢囊腺瘤是妇科常见的卵巢上皮性肿瘤，多见于盆腔腹部巨大囊性肿块，生长缓慢，可发生于任何年龄，通常好发于 20-50 岁女性，临床早期多无自觉症状，肿块逐渐增大时可产生压迫症状，蒂扭转或肿瘤合并感染时可出现急腹症。可分为浆液性与粘液性囊腺瘤两种类型，其中浆液性囊腺瘤最常见，约占所有卵巢良性肿瘤的 25%。卵巢生发上皮具有分化为各种苗勒上皮的潜能，上皮向输卵管上皮分化，则形成卵巢浆液性囊腺瘤，向宫颈粘膜分化，则形成卵巢黏液性囊腺瘤。蒂扭转好发于瘤蒂长中等大活动度良好重心偏于一侧的肿瘤，在患者突然改变体位或妊娠期产褥期子宫大小位置发生改变时，肿瘤重心发生改变以致发生扭转。发生急性扭转后，首先压迫瘤蒂中的静脉，静脉回流受阻，瘤内高度充血肿胀渗出，瘤体急剧增大，进一步压迫动脉血流，导致瘤体发生缺血坏死破裂。浆液性与粘液性囊腺瘤两者在超声表现上不易区别，声像图通常表现为：肿块大部分为囊性，边界清晰，囊壁薄光滑且完整，厚度均匀，多房者内有纤细分隔，部分囊壁可见乳头状突起，浆液性囊腺瘤囊内回声多呈较均匀的无回声，粘液性囊腺瘤囊内回声大多呈云雾状。部分囊腺瘤蒂扭转时可观察到蒂呈旋涡征改变。囊腺瘤手术治疗效果好，由于粘液性囊腺瘤经腹膜播散可形成腹膜假粘液瘤，术中应特别注意避免肿瘤的破裂，故术前检查正确诊断具有重要意义。文献报道浆液性囊腺瘤恶性变率约 35%，粘液性约 5%～10%。有学者认为分隔的增厚对良恶性肿瘤的有一定鉴别意义，隔膜厚度不超过 3mm。囊腺瘤有无恶变主要取决于囊壁与分隔改变。不管浆液性还是粘液性囊腺瘤，其囊壁光整，厚度均匀，绝大多数病例未见壁结节和腹水征。当囊壁与分隔出现不规则、结节状增厚，呈片状、云絮状改变，壁结节出现或呈囊实性改变，实性部分探及丰富血流信号，并有大量腹水时，恶性变的诊断完全可以确立。本病例最终病理诊断浆液性囊腺瘤，肿块巨大覆盖整个盆腹腔，囊壁较光整伴分隔带呈多房，虽伴有腹水，考虑为蒂扭转致囊液渗出，未见明显恶变征象。囊腺癌：表现为囊实性肿块，肿块回声不均且杂乱，以囊性及囊实性为主，囊壁较厚且厚薄不均，囊内有粗细不均的分隔，囊液呈无回声，伴有出血时呈不均质低回声，彩色多普勒肿块边缘、间隔以及实性部分可见到丰富血流信号，呈极低阻力频谱。向周围浸润时，肿块边界不清，常伴有腹水和大网膜及腹膜增厚。巧克力囊肿：巧克力囊肿一般有痛经史，一般不超过9cm，囊壁厚薄不均，往往和周围组织粘连，子宫被囊肿粘连挤压常出现其特有的压迹，而囊腺瘤一般较大，无痛经史。[1]李晓旋,汪欣,王海花. 良性卵巢囊腺瘤超声及病理诊断对照分析[J]. 深圳中西医结合杂志,2019,11:52-54.[2]张艳. 彩色多普勒超声对浆液性囊腺瘤的诊断价值[J]. 中国实用医药,2015,30:55-56.[3]吴珍静，何俊俊，李松梅.良性卵巢黏液性囊腺瘤和交界性黏液性囊腺瘤超声特征和诊断价值研究［J］. 湖南师范大学学报 (医学版), 2020, 13(7): 97-100.
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