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1 病例资料 患者女，47岁，因"腹痛半天" 入院。查体：生命体征平稳。神清，痛苦表情，无贫血貌，心肺听诊未见异常，下腹部触及一包块，上界平脐，左右界达双侧锁骨中线，下界达耻骨联合上缘，下腹耻骨联合上触及一大小约15×12cm包块，表面光滑，边界清楚，质地硬，轻压痛，移动性浊音?）。妇检：外阴已婚已产型，阴道通畅，无异常分泌物，宫颈潮红，Ⅱ度糜烂样改变，子宫前位，轮廓不清，似与盆腔肿瘤相连，无压痛，双附件未触及异常。入院诊断： 盆腔巨大包块来源、性质待查（卵巢肿瘤蒂扭转？卵巢癌？），超声示：腹腔、盆腔内探及异常回声团，范围：上缘达脐部水平上约41mm，左侧缘达左侧腹壁，右侧缘达右侧腹壁，前后径为105mm，呈混合回声，以不均匀强回声为主，其间可见几个不规则形液性暗区，暗区内可见细小光点。CDFI：异常回声实性部分可见点状、条状血流信号。前位子宫，子宫体纵径62mm，横径53mm，前后径44mm，子宫底与上述异常回声团分界欠清。子宫回声均匀，宫内探及节育器，位置正常。内膜可分辨，厚约4mm。腹腔内相当于肝肾隐窝处探及游离液性暗区，最大深径为28mm。 诊断腹腔、盆腔内异常回声团(来源于卵巢？卵巢Ca？)；腹腔积液。CT示：下腹部及盆腔内见巨大囊实性肿块影，与右侧附件关系密切，肿块向上生长延伸约达肝下缘水平，肿块密度不均，未见钙化灶，呈囊实性混杂密度影，实性部分较多，边界不清，最大层面大小约89mm×185mm，子宫受压向右侧移位，腹腔内肠管受压向两侧聚集；增强扫描：肿块实性部分明显不均匀强化，强化值约34Hu，可见点状及条状肿瘤血管影，囊性部分未见强化。子宫形态、大小未见异常，腔内见高密度节育器影，未见异常强化灶及占位病变。直肠形态正常，未见占位病变。盆腔软组织间隙及各血管显影清晰，盆腔未见明确肿大淋巴结影，未见积液。考虑不除外卵巢囊腺癌可能，请结合临床及其他检查。患者送手术室在腰硬联合麻醉下行剖腹探查术，探查发现：腹盆腔有淡红色腹水约80ml，子宫后壁近底部见一巨大实性肿瘤，大小约22×20×15cm，表面凹凸不平，部分暗红色，蒂部直径约4cm,肿瘤部分与大网膜粘连。双侧附件外观未见异常。按常规行子宫巨大肿瘤切除术+盆腔粘连松解术。术后病理组织学示子宫肌瘤合并出血。 2 讨论： 子宫平滑肌瘤又称子宫肌瘤，由平滑肌及纤维间质所组成，是女性生殖系统中最常见的良性肿瘤，好发于30～50岁，约占绝经期前妇女的70～80%[1]。 子宫肌瘤CT表现为实性肿块，与子宫等密度，平扫难以发现粘膜下或肌层内的小的病变，需要增强扫描利于显示病变。浆膜下的病变呈局限性突出，肌壁间及粘膜下肌瘤子宫形态变化不明显。增强扫描，由于子宫肌瘤主要来自于子宫动脉血管，因此血供丰富，早期明显强化，且强化均匀，密度稍低于正常子宫。由于子宫肌瘤主要由平滑肌细胞构成，呈交错状或漩涡状排列，所以强化方式上可呈螺旋状或火焰样强化，为子宫肌瘤典型的强化特点。此病例由于肿瘤巨大，占据整个腹腔，定位难，容易误诊，诊断上主要注意：1、定性上具有良性特点，表现为占据盆腔或延伸至中上腹部巨大的圆形或椭圆形实质性肿块,界限清楚,周围脂肪层存在。2、定位上需要观察肿块与子宫的关系是否紧密，判断瘤体的轮廓与子宫的轮廓是否相连,或和子宫体分离可见蒂状影与子宫体相连。利用多种后处理技术显示肿块与子宫的关系； (3)增强扫描肿瘤血管丰富，与子宫体呈一致性明显强化，呈螺旋状或火焰状强化。利用血管重建技术显示肿瘤与盆腔血管的关系，明显提高定位诊断。 巨大子宫肌瘤的鉴别诊断：(1)来源于卵巢的占位性病变，囊腺瘤或囊腺癌，卵巢囊腺瘤表现为囊性或多房囊状，边界清楚，软组织成分较少，一般不难鉴别；卵巢恶性肿瘤多为囊实性混合密度影，强化不均，不与子宫同步强化，盆腔常有淋巴结转移及恶性腹水；(2) 来源于肠道及其系膜的间质瘤：太大的间质瘤可以发生囊变坏死及出血，肿瘤可以推压子宫，很少引起子宫形态改变，由于血供不同，与子宫强化不一致。增强扫描子宫肌瘤多为显著均匀强化，后处理重建直观显示子宫与肿物的关系。(3)来源于腹膜后肿瘤，如脂肪肉瘤、平滑肌瘤、神经源性肿瘤。膜后肿瘤与腹膜后脏器、结构关系密切，往往致腹主动脉、下腔静脉及肠系膜血管受压前移，而子宫肌瘤定位在腹腔，与盆腔子宫关系较为密切。 总之，子宫肌瘤CT表现具有一定特点，掌握其影像学表现有利于提高巨大子宫肌瘤的影像诊断水平。但对于部分巨大子宫肌瘤，也容易出现误诊，所有在临床工作中应注意鉴别，利用血管重建技术判断子宫动脉与肿瘤之间关系，可以做出较为明确定位诊断。 广西崇左市天等县人民医院放射科韦红星（副主任医师） 参考文献： 1. 白人驹,张雪林.医学影像诊断学[M].北京,人民卫生出版社， 2010.480. |
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