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“张胜兵中医” 医道之漫漫，苦心而求索，常待东方白，不为世俗同。 张胜兵：武汉知名中医，中医研究生，成名代表作《医门推敲》五部，《攻癌救命录》，《张胜兵解读温病条辨》。 厥的含义有多种， 有指发病形式，“忽为眩仆脱绝”，“突然昏运，不省人事”； 有指病理机制，“厥者，尽也”，“厥者，逆也”，言其气血败乱，或气机上逆； 有指临床表现，四肢逆冷、手足不温者。 《内经》论厥甚多，含义、范围广泛， 有以暴死为厥，有以四末逆冷为厥， 有以气血逆乱病机为厥，有以病情严重为厥。 概括起来可分为两类表现： 一种是指突然昏倒，不知人事，如《素问·大奇论》说：“暴厥者，不知与人言。”； 另一种是指肢体和手足逆冷，如《素问·厥论》说：“寒厥之为寒热也，必从五指而上于膝”。 后世医家多在此基础上各有发挥和深化，《伤寒论》《金匮要略》论厥，继承《内经》中手足逆冷为厥的论点，而且重在感受外邪而发厥。 此类厥证在《伤寒论》中有大量深入的研究，属于外感病中的发厥，对于由外邪而致厥者有重要临床指导价值。 《伤寒论》中共提出八大厥证，包括寒厥、热厥、水厥、痰厥、气厥、血厥、蛔厥、脏厥等。其病机是阴阳之气不相顺接。 一、寒厥 寒厥是少阴阴寒内盛，阳气虚衰不能布达四肢，故手足厥逆。 本证多见于急、慢性疾病的危重阶段。 但随着阴寒之轻重，阳虚之微盛不同，临床上寒厥又有手足寒冷、手足厥冷、手足厥逆等程度上的差异。 故论中有“四逆恶寒而身倦，脉不至”，“吐利，手足厥冷”等多种论述。 一般而言，寒厥的临床特点是：手足厥冷，爪甲青紫，手足心冷，无热恶寒，或恶寒身倦，吐利，汗出，口不渴，舌淡苔白而润，脉沉微细等，治当以急温之，宜四逆汤主治。 四逆汤是回阳救逆的首选方：“甘草之甘温，温养阳气，姜附之辛温，助阳胜寒，甘草、姜、附，鼓肾阳，温中寒，有水中暖土之功；姜、附、甘草，通关节，走四肢，有逐阴回阳之功；肾阳鼓，寒阴消，则阳气外达，而脉自升，手足自温。” 同时，寒厥还可用灸法，助阳消阴，常用穴以关元、气海着肤灸，与姜、附之温相得益彰。但必须指出，由于寒厥为阴寒内盛，阳虚于里，肢厥于外，多为疾病临床之危候，论中提出手足逆冷，四逆头眩，时时自冒，烦躁者不治或死，此乃是告诫医者，阳有外越之势，审证应精确，当积极救治，不然则有稍纵即逝之虞。 二、热厥 热厥是阳气独亢，热邪深入，而致阳气郁结，不能通达于四肢所致。 《伤寒论》说：“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”此即热邪内伏，热深厥亦深的意思。 “脉滑而厥，滑为阳脉，里热可知，是热厥也。”尤在泾提出，脉微而厥为阴邪伤中，寒在里；脉滑而厥，阳邪所伤，热在里。 从临床实际来看，热厥四肢虽冷，而胸腹扪之灼手，或见扬手掷脚，恶寒口渴，烦躁不宁，甚或神昏谵语，小便赤涩，目合而赤脉灌睛，脉沉滑实有力，舌黄苔燥，或舌焦黑甚起刺等症，故用白虎汤达热出表，使之热去厥回。 但应注意，临床上出现热厥，多属病深日久，因热邪内伏，亦可见腹满拒按，不大便等里热结实证，则当用承气攻下腑实，釜底抽薪，泄热以治厥。故不能拘泥于用白虎汤的成规。 总之，热厥的热是本，厥是标，热是病机的着眼点，厥是外候假象，即可谓真热假寒，应当细辨。 三、水厥 因水致厥，是水邪内停，阳气被遏，所以四肢厥冷。 论中有＂厥而心悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥……＂ 由于水气内停心下，水气凌心，以致心悸。 与《金匮要略》＂水停心下，甚者则悸＂，和伤寒太阳病篇＂饮水多者，心不必悸＂等合看，水厥是属水液不布，必停蓄心下，阻遏胸阳，故而心悸。 因而可以认为，水厥是厥由水致。 心悸原于水厥，二者互为因果。 仲景用茯苓甘草汤，以桂枝、甘草温通心阳，茯苓甘淡利水，生姜辛以散水，水去厥回，治水即所以治厥。 但从全论的水气病来看，本证虽因水而厥，其病因病机，又与水饮、痰厥密切相关，应互文见义。 临床上水饮停聚，痰阻胸阳，亦可见心悸、头眩、背恶寒、肢厥等症，用苓桂术甘汤合二陈汤调治，亦不失其治水之意。 四、痰厥 痰厥是有形之痰，壅聚于胸膈，郁遏阳气，不得外达以至作厥。 《伤寒论》说：＂病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散＂。此即论痰厥的证治。 对本证提出了脉证的鉴别，认为手足厥冷，脉微细者是虚寒，当温补治之，今脉紧劲，为寒实，是宜温吐。这种以脉论证的鉴别方法，可供临床参考。 不过，还应将水厥与痰饮的特征，详细审证以资区别，不能随意吐之。如李士材治秦景明素有痰饮案，先用补益，后用涌吐，竟七补七涌，痰之窠囊始尽，继之以六君、八味竣功。这样补其虚，涌其实，使攻补各建其功。 临床上用吐法者甚少，虽然说痰饮壅阻胸膈，因其高者可以越之，是因势利导的权宜大法，然此法毕竟攻伐伤正，尤以损伤胃气为甚，故具体运用必须十分慎重。 五、气厥 气厥是阳气郁结于里，不能通达四肢，所以逆冷。 《伤寒论》说：“少阴病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。” 本条冠以少阴病，但实际病机是阳郁不伸，气机不宣。且条文中未有恶寒、脉微细、神疲嗜睡等阳虚里寒证。而是因其有四逆，并举诸或然证以示鉴别，故不能误认为少阴虚寒证。 李士材认为：“此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是以逆冷．” 《医宗金鉴》亦提出：“四逆而无诸寒热证，是既无可温之寒，又无可下之热，惟宜疏畅其阳，故用四逆散主之。” 此证之临床，其脉多弦而兼数．四逆散方是肝脾同治方，不仅阳郁肢厥可治，用于气机阻滞，肝脾不和的腹痛，每能获效。 六、血厥 血厥是寒凝血滞而厥。伤寒有手足厥寒，脉细欲绝，用当归四逆汤例。 本证只是手足厥冷、脉形细小两症，它既不同于阳微阴盛的四逆汤证的寒厥，亦不同于热深厥深的白虎汤证之热厥，而是属于血虚寒滞作厥。 其辨证要点是，脉细欲绝，细为血少，由于血虚寒滞，不能荣于脉中，四肢失于血的温养，故手足厥寒．临床常见的冻疮、脱疽、痛经，属于本证范围。 凡此类病者，又多平素血虚，复感外寒之邪，气血被寒邪所遏，血行不畅而罹患本病。故用当归四逆汤散寒行滞，温通血脉。血为肝所藏，血虚则肝寒，肝寒则血滞。 王晋三说：＂本方寓有治肝四法，如桂枝之辛以温肝阳，细辛之辛以通肝阴，当归之辛以补肝，甘枣之甘以缓肝，白芍之酸以泻肝，复以通草，利阴阳之气，开厥阴之络。＂此说对当归四逆汤之剖析，可谓尽善。 七、蛔厥 蛔厥是因蛔虫动扰而致厥。 一般情况下，蛔虫寄生体内，人体温度衡定，虫不动扰。若因内在环境不适，蛔上入膈而烦，或闻食臭而出，其人当吐蛔，所以吐蛔是蛔厥的临床标志之一。 其病机要点是：上热下寒，寒热夹杂。故有消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。主方乌梅丸，是一个苦酸辛寒热并用的复方。 尤在泾说：“蛔得甘则动，得苦则安”，“蛔闻酸则静，得辛热则止，故以乌梅之酸，连柏之苦，姜辛归附椒桂之辛，以安蛔温脏而止其厥逆。” 本方功效在于调和寒热，借其苦酸辛的寒热复合性能，起到安蛔定痛的作用。蛔既伏，厥自回。临床用于治蛔厥，俟其蛔静厥回，还须继以驱蛔。用于胃肠道疾患，出现寒热夹杂的病机，其效多验。 八、脏厥 脏厥是指内脏真阳极虚而引起的四肢厥冷。 本论“手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”，是肝寒及胃，手足厥冷，烦躁欲死，这是肝寒而致的脏厥，可用吴茱萸汤温肝散寒而止厥。 还有肾阳虚衰，手足厥冷，多有吐利、汗出（特别是鼻尖上出现汗珠）等心肾阳衰之证，其手足厥冷多过肘膝，烦躁则伴有无意识的动扰，故应大剂参附破阴救逆以回阳。 伤寒厥证，涉及病种多，病机复杂，变化速疾，应结合其它兼证，仔细审辨，务求立法遣方恰到好处，不然则后患无穷，难得化险为夷，以竞全功。  |
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