以肺亚段为解剖单元的肺结节手术策略及临床结果的单中心回顾性分析

黄晶晶¹，陈志鹏¹，卞承禹¹，吴卫兵¹，朱全¹，袁梅²，陈亮¹，王俊¹

1. 南京医科大学第一附属医院 胸外科 (南京 210000)；2. 南京医科大学第一附属医院 影像科 (南京 210000)

通信作者：王俊，Email：[e-mail]

关键词：肺结节；深度比；亚肺叶切除；肺亚段；手术

引用本文：黄晶晶，陈志鹏，卞承禹，吴卫兵，朱全，袁梅，陈亮，王俊. 以肺亚段为解剖单元的肺结节手术策略及临床结果的单中心回顾性分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2022, 29(1). doi: 10.7507/1007-4848.202106093

摘  要

目的　针对肺内直径≤2 cm需手术干预的肺结节，分析“以病灶为中心，肺亚段为解剖单元”的手术策略的治疗结果及合理性。

方法　回顾性分析2017年1月至2018年10月于南京医科大学第一附属医院胸外科接受手术治疗的246例肺结节患者的临床资料，其中男76例、女170例，平均年龄（53.30±11.82）岁。按手术方式不同将患者分成四组，单肺段切除组、肺段联合邻近亚段切除组、单亚段切除组和联合亚段切除组，比较术前、术中及术后相关资料。

结果　无围术期死亡。四组在性别（P=0.163）、年龄（P=0.691）、结节直径（P=0.743）、结节纵向位置（深度比，P=0.831）、术后有无漏气（P=0.752）、术中出血量（P=0.135）、病理类型（P=0.951）、TNM分期（P=0.995）等方面差异无统计学意义；在结节横向位置（P＜0.001）、涉及亚段数目（P＜0.001）方面差异有统计学意义。多元logistic回归分析结果显示，肺段联合邻近亚段切除与联合亚段切除相比，采取肺段联合邻近亚段手术方式的肺结节为段间结节的比值比（OR）为5.759［95%CI（1.162，28.539），P=0.032］。

结论　针对直径≤2 cm的需手术处理肺结节，规划以“病灶为中心，肺亚段为解剖单元”的手术策略安全可行。对于中带和外带的直径≤2 cm肺结节，结节的横向位置是影响手术方式选择的重要因素，结节深度不是影响因素；对于内带肺结节，直径是影响手术方式选择的原因之一。

正  文

根据国际癌症研究机构（International Agency for Research on Cancer，IARC）最新发布的《2020年全球癌症统计报告：全球185个国家36种癌症发病率和死亡率的估计》[1]，肺癌发病例数（220.7万）位于全球前十癌症的第二顺位，死亡例数（179.6万）位于全球前十癌症第一顺位，肺癌已成为影响人类寿命的重要原因。肺癌的高发病率及高死亡率，促使人们对肺癌的研究，尤其是早期肺癌的研究不断深入，有关肺癌的诊断、治疗方法不断发展。伴随着胸部CT的普及，早期肺癌的检出率逐渐升高，在平衡肿瘤学及功能学的理念下，早期肺癌的手术治疗也逐渐由肺叶切除的金标准转为向亚肺叶切除探索[2]。

亚肺叶切除的手术方式往往和结节直径以及结节位置密切相关，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南指出：直径≤2 cm，位置位于外周的肺结节可考虑亚肺叶切除[3]。针对结节直径及位置的不同，亚肺叶切除已经衍生出肺段切除、扩大肺段切除、楔形切除等多种手术方式。在临床实践中，位于外侧的结节往往通过楔形切除或者肺段切除的方式即可完成，内带的结节则需要行肺叶切除，而中带的病灶因其位置的特殊性，如何在权衡肿瘤学和功能学的基础上选择合适的手术方式尚无定论。随着三维计算机断层扫描血管成像（3D-CTBA）的广泛深入应用，术前规划越来越精确。本中心在术前常规采用三维重建软件DeepInsight进行三维重建，结果发现，在NCCN指南切缘标准下，相较于肺外带结节，对位于中带的肺结节行术前规划时，亚肺叶切除同样具有可行性，但手术靶区往往涉及两个甚至三个亚段。本中心从2017年开始，在结合肺结节直径和结节位置因素的基础上，采用以“病灶为中心，以肺亚段为解剖单元”的策略规划并实施手术，从单肺段切除逐步开展了肺段联合邻近亚段切除、单肺亚段切除和联合亚段切除等手术，取得了比较理想的手术效果，现报道如下。

1   资料与方法

1.1   临床资料和分组

回顾性分析2017年1月至2018年10月期间，于南京医科大学第一附属医院胸外科完成以肺亚段为解剖单元（包括单肺段、单肺亚段、肺段联合邻近亚段、联合亚段切除）的246例肺结节患者的临床资料，其中男 76 例、女 170 例，平均年龄（53.30±11.82）岁。患者疾病诊断以术后常规石蜡切片诊断结果为准，TNM分期采用第8版肺癌分期标准。纳入标准：肺结节病灶最大径≤2 cm，磨玻璃密度影（GGO）成分≥50%，肿瘤距切缘距离≥2 cm或≥肿瘤直径；资料完整且患者及其家属签署知情同意。排除标准：资料不全；同一肺叶手术切除结节数量多于 1 枚；三维重建影像未能显示四级支气管结构病例；由亚肺叶切除改行肺叶切除术病例。按手术方式不同将患者分成四组，单肺段切除组、肺段联合邻近亚段切除组、单亚段切除组和联合亚段切除组。

1.2   术前重建及规划

CT检查使用西门子64排双源CT（Somatom Definition），美德瑞（Medrad）双筒高压注射器，碘普罗胺370（拜耳医药保健有限公司）。使用团注法获得时间-密度曲线，设定扫描开始时刻和造影剂注射剂量。扫描范围包括整个肺野，扫描时准直器厚度为0.6 mm，重建层厚为1 mm，层间距为1 mm，重建的卷积核为软组织算法。扫描过程中患者随呼吸指令屏气扫描。使用碘造影剂时需注意预防不良反应的发生。影像采集后，将动脉期和静脉期的容积数据传输到重建软件工作站（DeepInsight）。随后数据被转换成3D-CTBA影像。

在三维空间中通过深度比方法从纵向将结节定位于外带、中带、内带。深度比定义为：在以CT数据三维重建的模型中，将肺结节归属肺叶的叶支气管开口的中心标记为点O，将肺结节的中心标记为点A，将OA连接并向脏层胸膜方向延长，延长线与肋面的脏层胸膜或发育完好的叶间裂胸膜相交点标记为B，肺结节距离肺门的深度比用BA/BO的数值近似代表。深度比0～33.3%、33.4%～66.6%、66.7%～100%的结节分别定义为外带、中带、内带结节[4]；见图1。区域定位存疑时，使用RadiAnt DICOM Viewer软件中的3D 多平面重建功能验证深度，协助判断结节。

图1　深度比测量及术前规划模式图

使用“DeepInsight”软件中球形模拟器，设置切缘标准≥2 cm或≥肿瘤直径模拟切除范围，横向判定结节为段内结节、段间结节，明确靶区相关的解剖结构。段间结节的定义为：重建图像上病灶边缘与最邻近段间静脉的最小距离≤病灶直径的结节为段间结节[5]。肺段、肺亚段、段间静脉和肺亚段间静脉的具体分布和定义参照最新版本的解剖学标准[6]。最终由三位高年资胸外科医师共同决定手术方案，在满足NCCN指南切缘标准条件下，对段内结节行单肺段或单肺亚段切除术，对段间结节行肺段联合邻近亚段切除或联合亚段切除术；见图2。满足多种手术方式的肺结节以切除亚段数量最少的方式为最终手术方式。

图2　手术规划示意图（以右肺上叶为例）

1.3   手术及随访

术中所有患者行全身麻醉、双腔气管插管、健侧卧位、单肺通气，三孔操作，取患侧第7肋间腋中线1 cm切口进胸腔镜，腋前线至锁骨中线之间第4肋间3 cm切口、第7肋间肩胛下角线下1.5 cm切口进操作器械。术者前方放置2台显示器，分别为3D图像系统与胸腔镜显示器。术中仔细对照三维重建结果辨识相关的解剖结构，离断目标肺亚段动脉、静脉、支气管，随后使用改良“膨胀萎陷法”判断靶区与邻近组织交界[7-8]，沿膨胀萎陷交界结合能量器械和切割闭合器分离裁剪段间交界面[9]。使用标本袋取出标本，剖开标本确认病灶及切缘距离后送快速冰冻病理。非典型腺瘤样增生（AAH）、原位腺癌（AIS）、微浸润腺癌（MIA）、贴壁及腺泡型浸润性腺癌（IAC）患者不再扩大切除范围，区域淋巴结采样；而微乳头或实体型浸润性腺癌（IAC）则改行肺叶切除及淋巴结清扫。手术完成后恢复双肺通气，维持气道压20 cm H2O膨肺检查肺切缘是否漏气，根据漏气程度选择使用生物蛋白胶或缝合修补处理。记录患者围手术期所有病史资料，术后第2周、第3个月，再后每6个月门诊随访。

1.4   统计学分析

使用SPSS 26.0和SAS 9.4统计学软件进行统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示。计数资料以频数或百分比（%）表示。对于术前可能影响手术方式选择的因素，首先进行单因素分析，然后再进行多因素分析。性别、结节横向位置、结节纵向位置、涉及亚段个数、术后有无漏气、病理类型、TNM分期等采用卡方检验或Fisher确切概率法；对年龄、结节直径、深度比、手术时间、术中出血量等计量资料采用单因素方差分析（one-way ANOVA）；多因素分析采用多元logistic回归模型。P≤0.05为差异有统计学意义。

1.5   伦理审查

本研究获得了江苏省人民医院伦理审查委员会的批准，批准号：2019-SR-450、2019-SR-451。

2   结果

本研究共计纳入病例246例，包括单肺段切除124例、肺段联合邻近亚段切除19例、单肺亚段切除40例、联合亚段切除63例。

病例的手术肺叶分布情况：左肺上叶63例、左肺下叶42例、右肺上叶92例、右肺中叶2例、右肺下叶47例；见表1。

表1　手术肺叶分布情况（例）

四组在性别（P=0.163）、年龄（P=0.691）、结节直径（P=0.743）、结节纵向位置（深度比，P=0.831）等方面差异无统计学意义；在结节横向位置（P＜0.001）方面提示差异有统计学意义；见表2。表明在“病灶为中心，肺亚段为解剖单元”的手术策略下，结节横向位置可能是影响手术方式的重要因素。

表2　术前基本临床资料（例/）

以手术方式为因变量，将临床上可能影响手术方式选择的性别、年龄、直径、横向位置、深度比等因素为自变量，采用多元logistic回归分析，结果提示：肺段联合邻近亚段与联合亚段相比，采取肺段联合邻近亚段手术方式的肺结节为段间结节的比值比（OR）为5.759［95%CI（1.162，28.539），P=0.032］；见表3。单肺段与单亚段手术由于需要满足手术切缘，故不存在段间结节，因此多因素分析暂时无法分析出它们在结节横向位置方面与联合亚段相比的具体结果。但临床经验告诉我们，联合亚段切除包括段内亚段联合与相邻肺段的亚段联合，此种手术方式是可以处理一部分段间结节的，与只能处理段内结节的单亚段及单肺段手术方式相比，是有实质区别的。

表3　术前相关临床信息的多元logistic回归分析结果

四组在术中出血量（P=0.135）、术后漏气（P=0.752）、术后住院时间（P=0.367）、病理类型（P=0.951）、TNM分期（P=0.995）等方面差异未见统计学意义，在涉及亚段数（P＜0.001）、手术时间（P＜0.001）方面差异有统计学意义；见表4。

表4　手术相关资料（例/）

单肺段切除组中位随访时间 1 144.50（1 143.26±222.86）d；肺段联合邻近亚段切除组中位随访时间1 083.00（1 115.79±331.91）d；单亚段切除组中位随访时间1 225.00（1 196.75±256.25）d；联合亚段切除组中位随访时间1 133.00（1 185.94±186.40）d。四种手术方式在随访期间均未见复发病例。

3    讨论

伴随着高分辨CT（high-resolution CT，HRCT）在我国的广泛使用，以及肺癌低剂量CT筛查指南的制定[10]，越来越多的早期肺癌被检出[1]。尽管目前肺叶切除联合淋巴结清扫是治疗肺癌的标准术式，但越来越多的证据表明，针对早期非侵袭性肺癌，或惰性生长特征的肺癌施行亚肺叶切除术可以取得与肺叶切除类似的肿瘤学疗效[11-13]。陈海泉教授团队报道亚实性肺腺癌具有独特的临床病理学特征及预后特点，是不同于实性肺腺癌的一类特殊的临床亚型，该类患者接受亚肺叶切除的预后与肺叶切除相当[14]。有日本学者[15-16]提出在肿瘤直径＜2 cm的Ⅰa期患者中，肺叶切除与亚肺叶总体生存差异无统计学意义。影像评估若为 MIA时，目前的国际共识是局部切除即能达到痊愈。上述以及越来越多的证据表明，对直径≤2 cm的亚实性肺腺癌结节实施亚肺叶切除，可以达到肿瘤生物学的完整切除，同时整体预后不亚于肺叶切除。

随着亚肺叶切除手术研究的不断深入，众多胸外科医师意识到临床实践中行亚肺叶切除时必须结合结节的特点（大小、位置、结节特征、术中快速病理等）制定个体化手术方案，才能保证肿瘤生物学的完整切除。近年来各版NCCN指南也均指出，当结节位于外周并且其直径≤2 cm时，只要符合下述条件之一，就可以行意向性亚肺叶切除：（1）病理表现为AIS；（2）磨玻璃成分≥50%；（3）结节倍增时间≥400 d[3]。磨玻璃结节早期肺腺癌的诊疗共识（第一版）[17]指出，若病灶位于周边“优势部位”，行肺楔形切除；若病灶位置较深，但仍位于某一肺段内，行肺段切除；病灶位于多个肺段之间或支气管根部，行联合肺段切除或肺叶切除。上述共识的前提是手术切缘应符合基本肿瘤学原则。同时，进一步分析我们也可以发现，上述共识都通过“外周”、“周边优势部位”等词语对结节的深度及横向位置进行了关注。然而肺结节随机分布于肺实质的不同位置，一项关于CT中结节位置的研究[18]结果表明约30%的cT1aN0M0涉及超过一个段以上的区域，简单凭段静脉和膨胀萎陷界面指引可能并不能获得充分的切缘。有研究[5]提出，针对此类段间结节，采取联合亚段切除较单纯扩大肺段切除可以获得更好的临床疗效。显然，随着亚肺叶切除术的不断推广，针对直径、位置等因素多变的肺结节，亚肺叶切除也发生了由单一肺段切除逐步发展至包含扩大肺段切除、肺段联合邻近亚段切除、联合亚段切除等多种手术方式的变化。但不难推测，上述手术方式在不同中心的实施是有所不同的。例如，肺段扩大切除，其扩大切除部分的范围具有一定的随机性，会随着术者的不同而产生差异，扩大切除部分如果不足会影像肿瘤学效果，而扩大切除部分如果太多，则又会导致不必要的肺组织损失。所以，当前亚肺叶切除手术缺乏一个兼顾肿瘤学与肺功能保留的系统性手术规划策略。因此，我中心提出“以病灶为中心，肺亚段为解剖单元”的手术策略。针对直径≤2 cm的磨玻璃为主型肺结节，通过深度比方法定位病灶深度，通过术前的3D重建辨认结节相关的解剖结构及其归属的肺亚段、肺段，以NCCN切缘要求为标准制作结节相关模拟球模拟切除范围，最终以肺亚段为解剖单元规划单亚段切除、单肺段切除、肺段联合邻近亚段、联合亚段等不同手术切除范围，力求在满足肿瘤学效果的前提下尽可能减少肺组织切除。该策略是在亚肺叶解剖性切除手术理念中的进一步拓展，基于该理念可以更精准地分析病灶切除范围与病灶影像特征、病理特征和空间位置的关系，最终实现肿瘤学疗效和生理功能的双重保证。

本研究在分析手术前相关资料中发现，对于直径≤2 cm肺结节，当我们以NCCN切缘为标准时，横向位置是影响手术方式的主要因素，段内结节往往只需单肺段切除，部分甚至只需要单肺亚段切除就可以完成，而段间结节则需要不同肺段的肺亚段联合切除甚至肺段联合邻近亚段切除。其次，根据深度比将结节定义为内、中、外三个区域后，我们发现，对于直径≤2 cm肺结节，以NCCN切缘为标准时，深度因素不是影响手术方式的原因，四种手术方式涉及的肺结节的深度比差异未见统计学意义，涉及的内、中、外带结节数量差异未见统计学意义。本研究的病例涵盖了内、中、外三带区域，虽然统计学未提示直径≤2 cm肺结节的直径影响手术方式选择，但是内带结节仅2例，且直径均为亚厘米结节，这提示内带结节实施该手术策略时更受到直径因素的制约。由此可见，“以病灶为中心，肺亚段为解剖单元”的手术策略，对于外带、中带的结节有更高的可实现率，而在内带区域可能仅适合少部分亚厘米肺结节。

在分析四种手术方式的手术相关资料中，我们发现在手术时间、术中出血量方面，肺段联合邻近亚段、单肺亚段、联合亚段多于单肺段，并且四种手术方式的方差分析提示手术时间的差异具有统计学意义，这可能是因为我们纳入的病例多集中在该手术策略的早期实施阶段，对于肺亚段相关解剖的认识深度及手术熟练程度不如肺段，所以才出现上述偏差，在后期逐步熟练后，我们的手术时间平均可节约30 min以上，术中出血量也大大减少。

“以病灶为中心，肺亚段为解剖单元”的手术策略的优势在于充分利用解剖结构，从肺亚段水平更精细地规划靶区，既能够满足NCCN切缘标准，又尽可能保留健康的肺组织，还能更合理地处理肺段间结节，既是解剖性切除，又是生理性切除。正如研究结果中的提示，四种手术涉及的肺亚段数目差异存在统计学意义。这提示我们，应该制定合理的术前规划，尽可能减少肺组织切除范围，帮助患者保留更多的肺组织。有研究[19]表明联合亚段切除术较多肺段切除能够起到保留肺功能的作用，结合日本学者公布的JCOG0802/WJOG4607L相关研究结果：亚肺叶切除较肺叶切除在保留肺功能方面有积极作用。我们有理由相信，通过合理的术前规划，减少患者手术切除范围能一定程度上为患者保留更多的肺功能。遗憾的是，我们未能获得术后肺功能，因而未能与术前肺功能进行比较，但在后续的研究中，我们已将此纳入统计范畴。

此外，本研究尚存在一些其它不足。由于纳入标准较为严苛，故病例数较少。本研究随访期间暂未发现复发病例，后续进一步研究中，还需继续完善随访数据以评估该手术策略的远期临床疗效；进一步探究切缘≥直径与切缘≥2 cm在该手术策略下的具体标准及其意义等。

本研究主要得到两个结论：（1）针对直径≤2 cm需手术处理肺结节，规划以“病灶为中心，肺亚段为解剖单元”的手术策略安全可行；（2）对于中带和外带的直径≤2 cm肺结节，结节的横向位置是影响手术方式选择的主要因素，深度不对手术选择造成影响；对于内带肺结节，除结节横向位置外，直径大小也是影响手术方式选择的原因之一。规划以“病灶为中心，肺亚段为解剖单元”的手术策略安全可行，可以用于精准治疗部分直径≤2 cm的早期非小细胞肺癌。

利益冲突：无。

作者贡献：王俊负责论文总体设想和设计；黄晶晶负责部分数据整理、论文撰写和统计分析；陈志鹏、卞承禹负责部分数据整理；吴卫兵、朱全、袁梅负责论文部分设计；陈亮负责论文审阅与修改。

参考文献略。