风湿患者的「骨质疏松」，8种治疗手段一文读懂！

*仅供医学专业人士阅读参考

骨质疏松症的诊断到治疗，一文读懂

骨质疏松症是一种进行性的代谢骨病，临床表现为骨密度降低，可损害骨骼结构。通常会导致脆性骨折，尤其是胸椎、腰椎、手腕和臀部等部位。

骨质疏松症的诊断通常会通过双能X线骨密度扫描（DXA扫描）或脆性骨折的发生而确立，可通过改善风险因素、补充钙和维生素D、体育锻炼等方法进行预防，并采用药物治疗以维持骨量或刺激新骨生成。本次，北京大学人民医院何菁教授分享了2021年美国风湿病学会（ACR）年会上关于骨质疏松症诊疗的内容。

DXA扫描，助力骨质疏松症的诊断

DXA扫描是骨质疏松症诊断的法宝，临床上有骨质疏松风险的雌激素缺乏女性、锥体异常的患者、长期糖皮质激素治疗的患者，以及原发性甲状旁腺功能亢进的患者均可获益于此手段。此外，DXA在骨质疏松症治疗过程中也发挥着重要的监测病情作用。

仅仅了解DXA还不足以让你成为一名诊断骨质疏松症的高手，临床实践中最重要的思维核心为考虑引发骨量减少的病因和患者的峰值骨密度。骨质疏松症的常见危险因素包括年龄、女性绝经以及其他慢性疾病，而骨量和峰值骨密度的减少均可导致骨密度降低。

除了考虑到这些因素之外，诊断时还应当考虑患者的骨量差、骨密度低以及跌扑风险，并在诊断过程中充分考虑到脆性骨折等不良预后的预防。

然而，有些患者会担忧DXA作为一种放射性诊疗手段，可能会造成辐射损伤等安全性问题。其实这种担忧是毫无必要的，单次骨密度检查的辐射剂量最多仅与人在自然情况下接受到的宇宙背景辐射最低剂量相同。因此，用DXA对骨质疏松症患者进行诊断、病情监测以及骨折风险评估，其安全性有保障。

图1：骨密度检查的诊断标准

8大手段，治疗骨质疏松症

骨质疏松症的治疗选项颇多，主要由营养补充剂预防和药物治疗两部分组成。

▎营养补充剂预防

在预防骨质疏松症需要摄入的营养补充剂中，钙剂和维生素D是必不可少的两位主角。成年人的推荐钙摄入量介于1000-1200mg/日，并且以饮食补充为佳；而维生素D的成人推荐摄入量则为600-800单位/日。

需要指出的是，钙营养补充剂的常见种类为碳酸钙、枸橼酸钙和葡萄糖钙，并且3类钙剂使用方式也各有不同。其中，枸橼酸钙可以空腹服用，碳酸钙宜与食物同服，而葡萄糖钙的口服吸收度则相对较差。对于服用质子泵抑制剂的患者而言，枸橼酸钙是首选的钙补充剂；碳酸钙则存在消化道不良反应的风险，因此推荐与食物同服；而葡萄糖钙则是三者中最贵的钙剂。

此外，学界认为饮食补钙相较于钙补充剂可以减少肾结石风险，而钙剂合理应用时亦无需担心心血管并发症的风险。

▎抗骨吸收和合成代谢药物

基于近2年的指南和专家意见，骨质疏松症的抗骨吸收药物包括：

• 一线用药：阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸、地诺单抗（地舒）等；

• 高危患者：阿巴洛肽、特立帕肽、Evenity单抗、双磷酸盐、睾酮（仅男性）等；

• 二线推荐：伊班膦酸钠、雷洛西芬、地诺单抗、结合雌激素联合巴多昔芬、静脉双磷酸盐、特立帕肽等；

• 三线推荐：降钙素、钙剂、单用维生素D等。

接下来，何菁教授对于常用的药物也进行了讲解，为大家巩固了临床用药的注意事项。

▎双膦酸盐

双膦酸盐的作用机制为结合羟基磷灰石以抑制骨破坏，除伊班膦酸钠仅作用于椎骨外，其他双膦酸盐类药均可降低椎骨、非椎骨和款髋部骨折的发生，常见副作用是胃肠不良反应。有时可见下颌骨坏死，因此正在进行牙周病或多次牙科手术的患者不建议使用双膦酸盐类药物。

同时，因双膦酸盐可能会在患者体内蓄积，所以为了防止双膦酸盐类用药不良反应，临床上常常会在患者使用3-5年后进行使用情况的评估，必要时会进行停药，以消耗骨骼上蓄积的双膦酸盐。此种特殊用法，被称为“双膦酸盐用药假期”。

▎降钙素

降钙素是临床常用的药物，副作用相对较少，但是使用期限一般不超过1个月。

▎地诺（地舒）单抗

该药物的作用机制为竞争性抑制激活破骨的核因子κ B受体活化因子配体（RANK-L），可降低椎骨、非椎骨和款髋部骨折的发生，耐受性较好，常见不良反应为一过性低血钙症，罕见不良反应也可见下颌骨坏死。因此，应用时也应特别注意患者的口腔疾病情况。

▎特立帕肽/阿巴帕肽[甲状旁腺激素（PTH）类似物]

其作用机制为激活成骨细胞，增加钙的重吸收和磷酸盐排泄，临床常用于绝经后妇女的严重骨质疏松症，且疗效优于双膦酸盐，适用于双膦酸盐或一线治疗效果不佳的患者。

▎Evenity单抗

此药物通过激活wnt信号通路，与阻止骨形成的硬化蛋白结合而起效，可降低脆性骨折妇女的继发性骨折发生率（优于阿仑膦酸钠），但由于可提高心血管风险而禁止近期发生心血管事件者或心血管高风险者使用。

▎雷洛昔芬（联合激素替代治疗）

此药物通过雌激素受体激动剂，降低破骨细胞活性而发挥作用，临床仅可用于锥骨骨折。临床上，对于更年期后骨痛患者的应用疗效确定。

这些药物应用的过程中，注意事项到底如何把握？对此，何菁教授特地分享了一张表格，建议收藏并熟记：

图2：骨质疏松症常用防治药物的用法用量、不良反应及注意事项

总结

骨质疏松症的诊疗在临床上十分常见，DXA骨密度扫描是诊断、病情监测和风险评估的铁标准，临床面对骨质疏松症的思维应该包括如图3所示的内容：

图3：骨质疏松症诊疗临床思维图

而在采用药物防治时，临床医生必须关注不同药物的注意事项，方能使骨质疏松症患者得到更多获益。

专家简介

何菁 教授

北京大学人民医院风湿免疫科主任医师，教授，博士生导师。

北京大学人民医院风湿病研究所副所长、北京市科技新星、国家中青年科技创新领军人才、国家万人获得者、茅以升北京青年科技奖。

Clin Rheum青年副主编、中国风湿病学会青年委员、中国免疫学会青年委员。

主要研究成果：

作为临床和科研能力突出的研究型医师，何菁教授长期致力于自身免疫疾病如系统性红斑狼疮、干燥综合征的临床及基础研究。在类风湿关节炎患者发现了前体滤泡性辅助T细胞及其致病机制；应用低剂量白介素-2治疗系统性红斑狼疮获得成功，研究发现这种新型免疫治疗方法可有效控制红斑狼疮患者的病情，并研究证明了白介素-2调节免疫平衡、治疗自身免疫疾病的机制。作为第一作者研究成果先后发表在Nature Medicine《自然 医学》（IF 30.357）、Immunity《免疫》（IF 19.7) 、Ann Rheum Dis《风湿病年鉴》（IF 14.29）和Lancet Rheum杂志上，先后主持国家及北京市自然基金7项，发表SCI论文60余篇，并应邀为Nat Rev Rheum和Clin Rheum等杂志撰写述评，多次在国际会议发言。

本文首发：医学界风湿免疫频道

本文作者：桂枝