 猫腹部超声检查(泌尿系统)：膀胱  前言 腹部超声在许多猫的诊断工作中起着至关重要的作用，这些猫呈现给全科医生和专科医生。尿路超声检查为研究包括输尿管梗阻和膀胱炎在内的多种疾病提供了有用的重要信息。 本综述是猫科腹部超声系列的一部分，讨论正常和病变肾盂、输尿管和膀胱的超声检查。针对希望提高对猫腹部超声知识和信心的全科医生，本综述附有高分辨率图像作为补充材料在线提供。 由于文章较长，我们将全部内容分为了三个部分（本篇为第③部分：猫膀胱的超声检查），前面两篇（肾盂以及输尿管）请点击下方对应的超链接查看。 八千字含图，全文干货，绝对值得你的关注、收藏和分享。 膀胱的超声检查 超声是对影响膀胱的大多数疾病进行成像的首选诊断方式。膀胱位置较浅，因此易于接近，管腔内的尿液为成像膀胱壁提供了一个良好的声学窗口。超声允许评估膀胱大小、壁厚和分层，同时允许直接观察浆膜和粘膜边缘。此外，可以评估膀胱周区域和区域淋巴结，并在超声引导下促进膀胱穿刺形成。 膀胱位于尾腹腹内，当猫仰卧或侧卧时最容易成像。 膀胱位于腹部尾腹侧，当猫仰卧或侧卧时最容易成像（图9）。  图3：用于扫描膀胱的典型传感器定位。猫右侧横卧，后肢上肢抬高，以便于接近。另一种方法是让猫仰卧，扫描膀胱，这是一些超声医生首选的方法 在狗身上，膀胱颈经常位于盆腔内，尤其是当膀胱颈为空时，如果被耻骨遮挡，则很难用超声波检查膀胱颈。相比之下，猫的膀胱往往完全留在腹部内，因此更容易扫描。与其他腹部器官一样，膀胱在两个正交平面上扫描，通常为矢状面或背侧和横向。理想情况下，膀胱应适度扩张，以便对粘膜和壁厚进行完整可靠的评估（图10）。在最小程度扩张的膀胱中，粘膜折叠可导致结节状的粘膜表面波动，类似于疾病。   图10：（a–c）正常猫膀胱外观的变化。轻度脂尿见于（c） 膀胱壁由四层组成：粘膜层（低回声）、粘膜下层（高回声）、肌层（低回声）和浆膜层（高回声）。这些层不像胃肠道的层那么容易通过超声识别，尽管当使用高频探头观察时，它们更可能被识别为不同的层。正常猫的膀胱壁厚度在1.3毫米到1.7毫米之间，这取决于扩张的程度。输尿管进入膀胱三角区（膀胱-输尿管交界处）；在每个入口点，输尿管乳头有时可见为背壁内的小突起，不应被误认为是病理性肿块（图11）。对乳头的彩色多普勒检查可捕获尿液喷射，因为尿液通过乳头突排出到膀胱腔中（图12）。  图11：膀胱输尿管交界处的正常外观（箭头）  图12：彩色多普勒显示，右侧输尿管乳头突喷出的尿液在膀胱三角内呈红色条纹。 尿液通常是无回声的。然而，在一些临床健康的猫中，可以看到高回声物质悬浮在膀胱腔内（图13）。这些回声可能有聚集在一起的趋势，不依赖于重力，并且与远端声阴影、混响或闪烁伪影无关。    图13：三只猫的轻度（a）、中度（b）和显著（c）脂尿。每个膀胱中都可见悬浮回声。在（b）和（c）中，还观察到回声的聚集。在每一个病例中，都没有证据表明远端声影、混响或闪烁伪影提示结晶尿。 据认为，它们代表了从泌尿道不同部位脱落的脂滴，很可能在临床上并不重要。事实上，在一项研究中，发现二酰甘油（长时间激活许多信号级联反应的第二信使）含量增加的猫更有可能出现超声可见回声增强。 在该研究中，作者发现66%（24/36）的猫除了存在脂质外，在尿液分析中没有发现其他显著的发现，他们还假设，肾皮质高回声的健康猫可能由于高细胞内脂质浓度而增加了向尿液中的脂质脱落。 在最近的第二项研究中，尿液的超声表现与沉积物分析之间的相关性被确定为很差。在这项研究中，46%（25/54）的猫被报告为有回声的尿液，而狗只有19%，这导致猫比狗更常见有回声的尿液。本研究中的回声尿被定义为不仅包括无混响的悬浮物，还包括有混响的悬浮物和有或无声影的重力相关沉积物。在25只有回声尿的猫中，只有4只被确定为有活性沉淀物（即细菌尿、脓尿或血尿的证据），尽管作者没有区分这4只猫中回声尿的不同亚分类。 泌尿系统的最后一部分是尿道，它作为低回声管状结构从膀胱颈部进入盆腔（图14）。尽管尿在管腔内不明显，但在尿道梗阻的猫身上可以观察到尿道扩张。 在对膀胱进行成像时，通常会遇到一些重要的伪影，尽管这些不是猫特有的。  图14：膀胱三角（图像a-c中的星号）和尿道（a-d）的正常外观；后者显示在箭头或测量卡尺之间。 异常的膀胱 一、膀胱炎 膀胱炎是扫查猫膀胱最常见的适应症之一。在一些猫身上，可能没有明显的变化，特别是当疾病是急性或轻度的时候。在慢性膀胱炎病例中，膀胱壁回声可能减少，提示水肿。膀胱炎引起的膀胱壁增厚通常在膀胱的颅腹侧最为明显，但在严重的情况下会变得弥漫（图15）。 图15： （a）患有慢性猫下尿路疾病的13岁雄性绝育家猫的膀胱炎，包括反复发作的尿道梗阻。膀胱壁增厚，管腔内有适量的重力依赖性沉淀物。 （b） 一只12岁雄性绝育伯曼猫的慢性膀胱炎。膀胱壁增厚且不规则。颅腹侧壁受到的影响尤其严重。 （c） 慢性膀胱炎导致这只15岁的雄性绝育家猫的膀胱头部严重增厚（箭头所示） 据报道，在一只因组织胞浆菌感染而患有肉芽肿性真菌性膀胱炎的猫中，膀胱壁弥漫性增厚和高回声与分层缺失有关。膀胱壁厚度应始终根据管腔充盈程度进行评估，并应注意避免将正常但空的或部分充盈的膀胱壁解释为增厚。可能会存在代表炎性碎屑的腔内物质。在细菌性膀胱炎的严重病例中，作者还观察到膀胱周围局部炎症的证据。 膀胱壁增厚应根据膀胱腔充盈程度进行评估。应注意避免将正常但空的或部分充满的膀胱壁解释为增厚。 据报道，猫患有肺气肿性膀胱炎，描述了由于产气细菌（如大肠杆菌）在管腔和/或膀胱壁内存在气体。在超声检查中，被截留的壁内气体会导致不规则的高回声界面，与远端声阴影和混响有关。应该注意的是，气体通常在膀胱穿刺和插管后进入膀胱腔，因此，在可能的情况下，肺气肿性膀胱炎的诊断最好在手术前进行。重新定位动物有助于区分腔内气体和壁内气体，因为膀胱内腔内的气体可以随重力自由移动，而滞留在膀胱壁内的气体保持原位。 假膜性膀胱炎在四只猫中有报道，表现为急性尿流出梗阻和肾后氮血症。在所有病例中，超声显示由于存在较厚的回声分隔间隔，膀胱壁增厚，管腔分隔（图16）。 为诊断和治疗目的，对3/4只猫进行了膀胱切开术，剩余的猫被安乐死。在探索性膀胱切开术中，超声改变相应于大块纤维蛋白血症组织，粘附在严重增厚、出血和溃疡的膀胱粘膜上。据认为，超声观察到的间隔代表膀胱壁坏死区域脱落进入管腔。所有的猫都从手术中平安无事地康复了。出院一个月后，经过一个疗程的抗生素治疗，三只猫的膀胱在超声检查中均显示正常。无法确定该疾病的确切原因，也无法确定膀胱炎是否是梗阻的原因或结果。 图16：类似假膜性膀胱炎的异常管腔内膜，尽管未经组织学证实。 （a） 一只3岁雄性绝育家猫在尿道梗阻缓解后获得的膀胱超声图像。头侧膀胱壁明显增厚且不规则。一个薄的、有回声的组织隔穿过颅膀胱腔，在成像时被认为代表粘膜脱离。膀胱周围的脂肪轻度高回声。这只猫疑似膀胱粘膜分离的视频可作为补充材料。 （b） 缅因州一只7岁雄性绝育猫膀胱阻塞后的横向图像。膀胱腔内有一个厚的、高回声的组织环，也被认为是粘膜脱离。成像时膀胱内出现阴影回声沉淀物。 （c） 两天后，在（b）中对猫的膀胱进行重复超声检查，发现先前发现的异常已经消失。 在超声上可以看到透光性和不透光性膀胱结石。 息肉样膀胱炎是一种罕见的泌尿系膀胱疾病，其特征是存在一个或多个从膀胱粘膜突出的息肉样或有蒂肿块。尽管超声表现可能高度提示诊断，但需要组织病理学来排除肿瘤形成。据作者所知，到目前为止，只有狗患息肉样膀胱炎。 二、膀胱结石 与泌尿道其他部位一样，膀胱结石具有特征性的强回声面间回声，并伴有清晰的远端超声阴影（图17）。透射线和不透射线的结石在超声上都可见。重要的是要避免将结肠横切面上的结肠壁误解为结石。将传感器旋转90º将得到结肠的纵向视图，而真正的结石外观将保持不变（图18）。 图17： （a）一只4个月大的雌性家养短毛猫患有门体分流术，其膀胱中的胱铵酸膀胱结石（箭头）。还存在中等数量的重力相关沉积物。 （b） 一只16岁雌性绝育家猫膀胱内草酸钙膀胱结石。高回声结构与强烈清洁的远端声影（箭头）相关，存在于膀胱的依赖面内。 （c） 一只8岁雌性绝育家猫膀胱中的黄嘌呤结石 图18：在图像的远场中可以看到降结肠的远端（箭头表示结肠壁），膀胱的背面（箭头表示膀胱壁）。注意不要将结肠的高回声界面和远端阴影误认为是结石（星号表示结肠气体引起的阴影） 三、尿道流出道梗阻 本文报告87只确诊为尿道梗阻的猫的超声检查结果。常见的异常包括几乎所有猫的膀胱壁增厚（89.4%）、回声性尿沉渣、膀胱周边积液和膀胱周边脂肪高回声。常见的异常包括几乎所有猫的膀胱壁增厚（89.4%）、回声尿沉渣、，膀胱周边积液和膀胱周边脂肪的高回声。目前尚不清楚膀胱周边积液是如何形成的，但有人认为尿液通过严重受损的膀胱壁渗出或形成无菌性炎性积液。在41/87只猫中发现膀胱结石（47.1%）。在4/87只猫中，20只在膀胱腔内发现大回声肿块，其中一些含有高回声阴影物质，并推测为血块（图19）。 图19：膀胱腔内的血凝块。膀胱内腔可见无阴影回声结构。用彩色多普勒检查时，注意结构内没有血流 2周后对其中一只猫进行了后续超声检查，结果显示先前确定的肿块完全消失，支持了最初的假设，即这是一个血凝块。另外四只猫的膀胱腔内出现了较厚的回声间隔，这与先前报道的假性膜性膀胱炎相似，尽管这尚未得到组织学证实。与之前的病例系列不同，53只猫获得了成功，完全通过医疗手段进行管理。还观察到上尿路的外观变化，包括肾肿大、肾盂扩张、肾周积液、肾周高回声脂肪和输尿管扩张（图20）。 图20：一只5岁雄性绝育波斯猫的超声检查结果，表现为尿道梗阻和明显的高钾血症。 （a，b）左肾； （c，d）右肾（在[c]中的测量卡尺之间显示）。观察到两个肾脏的肾盂肿大（约5厘米长）和轻度肾盂扩张（a和[d]中的箭头和[b]中的测量卡钳）与输尿管轻度扩张相关（a和[d]中的箭头）。 （e） 在膀胱的依赖部分存在中等数量的回声阴影沉淀物。显示这只猫的回声膀胱沉积物的视频可作为补充材料。 （f） 尿道扩张（箭头）。 尿道梗阻猫的常见超声表现包括膀胱壁增厚、回声性尿沉渣、膀胱周边积液和膀胱周边脂肪高回声。 上述任何上尿路或下尿路异常均不能用于预测梗阻复发的可能性。然而，肾周积液的存在与严重高钾血症呈正相关。因此，作者认为，超声检查发现肾周积液可能表明患者存在更长期的梗阻，病情严重。 已发现肾周积液与严重高钾血症呈正相关。因此，建议在超声上鉴别肾周积液可能提示长期梗阻和重病患者。 四、膀胱破裂 正对比逆行膀胱造影是检测膀胱破裂的首选影像学检查方法，建议优于超声检查。折射伪影（导致边缘阴影）导致回声衰减和弯曲膀胱壁的一部分明显不连续（图21）。这在存在游离腹膜液时尤为明显。超声引导下游离腹腔液腹腔穿刺可确诊可疑的尿腹部。 图21：边缘阴影是由于超声束遇到弯曲界面时的折射而产生的，在超声上被识别为三角形低回声区（箭头）。在游离腹膜液存在的情况下，可在膀胱壁内形成缺损的印象（长箭头）。显示边缘阴影伪影的视频可用作补充材料。 五、膀胱肿瘤 与狗相比，猫的膀胱肿瘤发生率较低，发生的膀胱肿瘤主要为恶性和上皮性肿瘤（图22）。尽管移行细胞癌（TCC）在猫中很少见，估计患病率为0.18%，59是两种动物中最常见的膀胱恶性肿瘤，可能在雄性猫中更为常见。在一项对20只患有膀胱移行细胞癌的猫进行的研究中，大约一半的肿瘤发生在三角区，其余在膀胱其他部位检测到。在随后的两项研究中，涉及20只和118只患有组织学或细胞学证实的膀胱移行细胞癌的猫，分别只有5只和32只为三角区，其余的多见于膀胱的中段或顶端。 两项研究中仅观察到15只猫的尿道扩张。这与狗的情况相反，在狗的情况下，TCC对三角区有强烈的偏好，尿道受影响是常见的。在狗身上，TCC通常表现为一个基础广泛的根蒂异质性肿块，可能被矿化。除位置外，猫膀胱TCC的外观与狗膀胱TCC相似。在上述猫中，最常见的表现是一个孤立的、基础广泛的肿块失去分层，有无矿化。在少数猫中，可能存在多个膀胱壁肿块。 原发性膀胱纤维肉瘤已在两只雌性绝育家猫中被描述。在这两个病例中，超声表现均为膀胱背壁出现的一个血管化肿块，回声不均匀。 在猫膀胱中也有其他几种肿瘤的报道，包括淋巴瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、腺癌、鳞状细胞癌、血管肉瘤、横纹肌肉瘤和膀胱癌恶性周围神经鞘瘤（MPNST）。 MPNST的外观与纤维肉瘤相似，也起源于膀胱背壁，强调了不同肿瘤的超声表现的重叠。淋巴瘤可以发生在膀胱的任何部位，表现为广泛的混合回声壁肿块或全身性壁增厚，因此也不能仅凭超声表现与其他肿瘤类型区分。无论何时怀疑肿瘤形成，评估髂内侧淋巴结是转移性疾病的重要证据，髂内侧淋巴结引流该区域。 图22： （a）在一只12岁雄性阉割的埃及毛猫的左侧膀胱壁上可见一个巨大的无根蒂、不均匀的肿块。在体量水平上，墙体分层完全丧失。主人拒绝取样。 （b） 一只10岁雌性阉割家猫的局灶性膀胱肿块（箭头）。左肾的细胞学检查高度怀疑癌，因此，假设膀胱肿块也很可能是起源于癌 无论何时怀疑膀胱肿瘤，评估髂内侧淋巴结是否有转移性疾病的证据都很重要！ 罕见的膀胱疾病 1、膀胱尿道憩室 在猫身上偶尔可以看到膀胱尿道憩室，虽然它们可能无症状，但它们可能易患复发性细菌性尿路感染。他们表现为由于膀胱顶点脐尿管闭合失败而导致的先天性异常。在超声检查中，它们表现为膀胱腔凸出，导致异常尖状外观，或表现为膀胱壁内的局灶性凹陷；它们最常见于膀胱的颅腹侧（顶点）。 2、异物 膀胱内异物很少见，但在猫身上已有报道。一只10岁雌性已绝育家猫的膀胱内有一个草芒。这只猫是为了调查2天的尿淋漓尿痛病史，腹部触诊时有一个小膀胱。超声检查显示膀胱依赖部分存在1.3 cm线性V形高回声异物。在膀胱切开术中移除了一个草芒，并被认为是通过从尿道口反向移位进入膀胱的。 3、膀胱倒置 在一只6个月大的雌性家养短毛猫中描述了膀胱部分倒置。这只猫最初出现在4个月大时，有血尿、绞窄和不适当的尿路病史，并因尿路感染而接受治疗。2个月后，该猫再次出现类似的临床症状。腹部超声检查显示膀胱头部存在2.2 x 2.2 x 1.4 cm的多层肿块。不寻常的是，膀胱的头盖骨顶端呈钝状，中央呈锯齿状。外部高回声血清层可从凹陷点向肿块中心尾端追踪。彩色多普勒超声检查用于确认肿块内是否存在血流。在肿块尾端管腔内观察到无回声尿液。根据超声表现，做出膀胱内翻的推定诊断，随后在膀胱切开术中得到证实。在进行部分膀胱切除术以移除倒置的尿道炎和一个并发尿路感染的抗生素疗程后，所有临床症状均消失。 虽然无法确定确切的原因，但有人假设，第一次尿路感染导致的排尿可能由于腹内压升高而触发膀胱部分倒置。这一假设是基于这样一个观察结果，即膀胱倒转在其他物种产程后最常见，这可能是由于这一事件涉及到强烈的腹部收缩所致。 4、膀胱重复畸形 膀胱重复是一种罕见的先天性疾病，已在人类、狗和一只4个月大的雌性美国卷毛猫身上报道。该猫被用于进一步研究慢性、间歇性抗生素反应性尿失禁和慢性肾脏疾病。腹部超音波显示输尿管和肾盂扩张，以及腹部尾部的三个空腔结构。这三个结构都是薄壁的，充满液体，组织学上包含平滑肌和粘膜，与膀胱重复相一致。 膀胱尿道憩室在超声上表现为膀胱腔凸出，导致异常尖状外观，或表现为膀胱壁内的局灶性凹陷。 介入：抽样注意事项 1、膀胱穿刺 膀胱穿刺术是一种常规手术，一般耐受性良好，可在盲法或超声引导下进行。理想情况下，猫应该尽可能放松。将猫放在一张深床上，并由两名助手（而不是一名助手）来约束猫，这样做很方便。第一助手握住前肢和头部，通过摩擦猫的头部和/或与猫说话来分散猫的注意力，让第二个人自由地握住后肢。猫越舒适放松，手术就越容易。化学保定通常是不必要的，除非猫特别暴躁，尽管在作者所在的医院，该程序最常用于已经为腹部超声注射镇静剂的猫，因此排除了这个问题。 作者使用一个23 G 1“的针头连接到一个5 ml的注射器上。剪毛并不总是必要的（尽管经常已经为腹部超声而剪毛），并且应该在该区域应用外科手术精神。作者个人的偏好是让猫在左腿抬高的情况下右侧横卧。作者右手持探头，左手持针头和注射器。针应始终在超声波机的屏幕上可见。这是通过保持针与换能器对齐从而与超声束平面对齐来实现的。 膀胱穿刺术后的并发症很少见，包括瘀伤、皮下血肿形成、大血管穿刺出血或膀胱腔出血、尿漏和膀胱破裂（更有可能发生在尿道梗阻的猫身上）。对于较小的膀胱，应注意不要穿透主动脉，因为主动脉位于膀胱背面，可能会意外撕裂，导致危及生命的出血（在狗身上报告）。 极少数情况下，膀胱穿刺可触发血管迷走神经反应，该反应在手术后立即发生，并可导致显著的临床症状。报告的反应包括心动过缓、高脂血症、呼吸过速、张口呼吸、呕吐、排尿和虚弱。通过适当的支持性护理（包括氧疗和密切观察），预计几分钟内会自动恢复。在极端情况下，可能需要医疗干预。 2、膀胱肿块取样 经皮细针穿刺膀胱肿块也可以在超声引导下进行。虽然这通常被认为是一种安全的方法，但是沿着针道种植肿瘤细胞是可能的，并且在一只猫的膀胱移行细胞癌抽吸后已有报道。还有更多关于狗和人类吸入肿瘤物质（尤其是癌症）后发生膀胱穿刺的报道。因此，谨慎的做法是告知主人这一潜在风险，避免通过膀胱壁怀疑或证实为肿瘤的任何部位进行膀胱穿刺。 在雌性猫科动物中，彻底检查膀胱可根据合适设备和经验的可用性，并具有避免播种风险的优势。有趣的是，另一种选择是使用尿管对膀胱肿块进行取样，尿管孔位于末端，而不是沿着侧面。在超声引导下，操作者将导管推进肿块，并以足够的负压进行抽吸，以获得一小部分组织样本进行分析。 关键点 ✅ 临床肾功能正常的猫和正在利尿的临床肾功能正常的猫可能出现约3.5 mm的轻度骨盆扩张。 ✅ 盆腔扩张⩾3.5 mm应视为潜在异常，并考虑进一步调查。 ✅ 许多患有CKD的猫都有肾盂扩张的证据，可以是轻度到中度（迄今为止记录的肾盂直径高达11.5 mm）。 ✅ 盆腔扩张⩾13 mm表示流出阻塞。 ✅ 猫输尿管梗阻最常见的原因是输尿管结石。 ✅ 悬浮在膀胱内腔内的无阴影回声可能代表脂质尿。 ✅ 膀胱炎通常导致膀胱壁增厚，最明显的是颅腹侧。 ✅ 出现尿道梗阻的猫可能有膀胱壁增厚、回声的超声证据尿沉渣、囊周积液、囊周脂肪高回声、膀胱结石和粘膜分离。 ✅ 移行细胞癌是猫最常见的膀胱肿瘤，但不太常见与狗相比，它似乎对三角区没有那么强烈的偏好。 如果您觉得内容对您有帮助 请点赞 或 点击“在看” 这是对我们最大的支持 |
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