中医抗癌进行时——随王三虎教授临证日记·糖尿病肾病

   2016年10月2日  星期日  晴

糖肾难治无异议  无独有偶有道理

王三虎教授是我闻名20年、认识10年、间断随诊5年的老师。这个月的见闻使我不得不写一写了。

今日的益群堂国医馆，一上班，挂王老师号的近80个人中，已有一个排的人群拥挤在诊室门口。我在维持秩序中对一个女士带领一对老人不想排队的行为予以制止，她说电话中和王老师预约好了。以往在这种情况下，王老师就会说，都是预约的，按顺序来，今天破例，令我不由得多注意了些。原来她是唐都医院的医生，王老师的多年粉丝，上月领公婆来看病，竟然双双将糖尿病肾病长期不消的3个加号都变成了1个加号，喜形于色，津津乐道。在场的人都为之振奋。

案例1.赵某某，女，69岁，2016年9月4日初诊。主诉：糖尿病近二十年，糖尿病肾病2年。刻诊：平素尿多、尿频、尿中多泡沫，夜尿尤甚，右半身浮肿，腿软，咳嗽。注射胰岛素控制血糖，平日血压偏高。舌淡红，苔薄，脉滑。尿蛋白（+++）长期不消。查：血压180/90mmhg。

 辨病：消渴、水肿。辨证：肝肾亏损，水湿内停。治法：滋补肝肾，化气利水。方药：六味地黄汤加味：熟地黄30g，山药15g，山萸肉15g，丹皮10g，茯苓30g，泽泻15g，柴胡12，黄芩12g，姜半夏12g，桂枝12g，土茯苓30g，夏枯草30g，益母草30g，泽兰12g，杜仲12g，杏仁10g，鬼箭羽15g，蝉蜕10g。25付，日一剂，水煎，早晚分服。    

 二诊：2016年10月2日。现证：夜尿多，下肢沉，干咳，舌淡红,苔后厚前薄，脉弦。尿蛋白（+）。查：血压170/70mmhg，病症相投，守上方，加紫菀12g，冬花12g，怀牛膝20g，蚕沙10g。30剂，水煎，早晚分服。   

案例2.张某某，男，69岁，2016年9月4日初诊。糖尿病二十余年，糖尿病肾病3年。刻诊：平素血压高，失眠，面红，右腿麻木，腰痛（腰椎间盘突出），喜饮温水，口干思饮，大便干，三天一行。舌红绛，苔薄，脉滑。尿蛋白（+++）长期不消，血压180/100mmhg。

       辨病：消渴、腰痛。辨证：肝肾亏虚，气血不足，风寒入中，胃中有火，血热成毒。治法：补益肝肾，补气活血，祛风止痛，清热泻胃，凉血解毒。方药：独活寄生汤加味：独活12g，桑寄生12g，秦艽12g，防风10g，细辛3g，川芎12g，当归12g，生地30g，白芍40g，肉桂6g，茯苓30g，杜仲15g，怀牛膝15g，党参12g，甘草6g，黄连10g，骨碎补30g，龟板30g，鬼箭羽15g，地骨皮12g，生石膏30g，知母12g，元参12g，楮实子15g，茺蔚子15g，水牛角30g，丹皮12g，赤芍30g。20剂，水煎，早晚服。    

       二诊：2016年10月2日。自觉腰痛及右腿麻木好转，大便可，口干思饮，舌红苔薄，寸脉浮。尿蛋白（+）。血压180/70mmhg。病症相投，守上方，加苏叶12g，夏枯草30g，益母草30g。30剂，水煎，早晚分服。    

       消渴兼证水肿，古代文献已有记载。如《圣济总录》：“消渴病多转变，……久不愈，……能为水肿。”《济急便览》：“消渴之症，……肾之为虚，甚而水气浸渍，溢于肌肤则为肿满。”消渴的病因主要包括饮食不节、情志失调和素体阴虚，三者均可导致肝失调畅，气机紊乱，进而化火伤阴。五脏之虚，穷极归肾，最终导致肾阴不足，阴虚火旺。阴伤日久，同时耗气，则气阴两虚，成为糖尿病肾病的初始病机。气虚失摄，精微外泄则见尿浊。病久阴损及阳，致阴阳两虚，精微外泄不断，水湿气化不利，滞留体内，游溢肌肤，从而尿浊、浮肿并见。

      两例病案皆为年老之人，况患糖尿病已数十年，病久必及于肝肾，影响三焦水道。第一例，辨为肝肾阴虚，水湿内停，方用六味地黄丸补肾阴利水湿合五苓散意化气行水、小柴胡汤意疏利三焦水道治之。第二例，病机更为复杂，肝肾亏虚，气血不足，风寒入中，胃中有火，血热成毒。方用独活寄生汤合犀角地黄汤、白虎汤补益肝肾，补气活血，祛风止痛，清热泻胃，凉血解毒。经验用药功不可没。黄连和鬼箭羽为糖尿病的辨病用药。益母草、泽兰活血利水，楮实子、茺蔚子滋阴利水，均为肾病尿蛋白而设。两案辨病辨证相结合，无独有偶，异曲同工，可赞可叹。