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立冬过后，气温逐渐下降，您的血压是否像过山车一样忽上忽下呢? 有这么一部分高血压患者，在改善生活方式的基础上，应用足量且合理的3种降压药物（包括一种噻嗪类利尿剂）至少4周后，血压仍在目标水平以上，或至少使用4种或以上降压药才能使血压达标，即为顽固性高血压患者。 研究证实[1] 顽固性高血压患者由于血压较高、 病程较长，更易发生 脑卒中、心力衰竭、肾功能损害 等并发症 成为高血压人群的头号“健康杀手”！  那么，顽固性高血压的形成原因以及该如何正确对待呢？ 顽固性高血压常见原因 01 假性难治性高血压 首先要考虑是否存在假性难治性高血压，导致假性难治性高血压的主要原因有：  血压测量偏差：比如血压计精确性差、患者血压测量前未休息、血压袖带大小、听诊器位置放置错误、测量时患者上臂未与心脏处于同一水平等。 治疗依从性差：部分患者，尤其是老年患者，由于记忆力减退，可能出现漏服药物现象，从而影响降压效果。 白大衣效应：即单纯诊室高血压，主要表现为有些患者在家自测血压均正常，而在医院就诊时都高，这时候就需要在排除血压测量不准确的前提下，可完善24小时动态血压监测以明确您的实际血压情况。 02 生活方式未改善 不良生活方式是导致血压控制不佳的重要因素，如喜欢高钠、偏咸的食物，长期焦虑状态或大量吸烟，睡眠质量差，缺乏运动等，这些不良生活方式常常影响降压药物的疗效，从而导致顽固性高血压的发生。  03 降压治疗方案选择不合理 选择联合降压治疗时需结合患者病史，采用不同降压机理的药物联合，并充分考虑到药物的相关副作用。若降压治疗方案不合理，往往导致血压控制不佳。 04 继发性高血压 在确诊顽固性高血压后，还应考虑继发性高血压的可能，比如严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、肾上腺嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄等引起的高血压。 05 其他影响因素 外源性药物干扰：例如口服避孕药、糖皮质激素类药物（强的松）、消炎止痛类药等，易引起水钠潴留、血管收缩，诱发顽固性高血压。 合并症：如合并糖尿病，有研究显示，高血压患者合并糖尿病是导致血压难以控制的重要危险因素；合并慢性肾病、肥胖症者常因体内水钠潴留而增加血容量负荷，导致血压升高。 应完善相关检查 高血压患者就诊时应向医生提供详细的病史，比如家族史、血压增高的时间、是否有夜尿增多及周期性麻痹史、吸烟饮酒史、女性患者避孕药使用情况等。医生会根据您的情况来完善相关检查以排除继发性高血压的可能，比如通过夜间睡眠呼吸监测来筛查您是否存在睡眠呼吸暂停综合征；通过测定血浆醛固酮/肾素的比值来筛查您是否有原发性醛固酮增多症；通过尿液常规检查、肌酐浓度测定以及肾脏超声检查来筛查您是否有肾实质疾病，利用肾动脉超声筛查是否存在肾血管狭窄；通过测定血、尿儿茶酚胺测定及肾上腺超声来筛查您是否有肾上腺嗜铬细胞瘤。另外，还需完善心超、颈动脉超声、头颅CT、眼底检查等以明确是否存在靶器官损害。 如何正确对待 1.改善依从性：切不可随意停药或擅自更换药物，一定要定期到医院随诊监测您的血压，并在专业医生的指导下进行药物的调整。  2.生活方式干预：遵循健康生活方式六部曲—“限盐减重多运动，戒烟戒酒心态平”。最新一项研究表明[2]，每周进行三次，每次进行40分钟中等强度有氧运动，可有效降低顽固性高血压患者动态血压。  3.合理选用降压药物：通常顽固性高血压的治疗方案应以RAS抑制剂（ARB或ACEI）联合CCB再联合噻嗪类利尿剂的三联治疗方案为主。在此基础上若血压仍不达标，可依据患者的临床特点联合其他降压药物（包括：β受体阻滞剂、α-β受体阻滞剂或α受体阻滞剂以及醛固酮受体拮抗剂等）。 4.其他辅助疗法：除上述手段外，还有一些外科手术治疗方案，如经皮射频消融去除肾交感神经治疗、颈动脉窦压力感受器激活疗法等逐渐引起人们的关注，有望成为药物治疗控制不良的难治性高血压患者的新的治疗方法。  保持健康生活方式 定期监测血压 规范药物治疗 和顽固性高血压 say bye bye  参考文献： 1.王静娜,李刚. 难治性高血压与顽固性高血压[Ｊ]. 中华高血压杂志,2018,26（9）：883-887. 2. Susana Lopes,José Mesquita-Bastos,Catarina Garcia,etal.Effect of Exercise Training on Ambulatory Blood Pressure Among Patients With Resistant Hypertension.JAMA Cardiol. Published online August 4, 2021. doi:10.1001/jamacardio.2021.2735
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