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近日，JACC一篇文章就心肌桥的诊断、功能评估以及临床管理进行了阐述。 正常情况下，冠状动脉主干及其分支行走于心脏表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，但若在发育过程中，冠状动脉或其分支的某个节段被浅层心肌覆盖，在心肌内走行，就形成了心肌桥。 不同检查手段检出的心肌桥结果不同，冠状动脉造影检出率为2%~6%，冠脉CT为19%~22%，尸检研究中为33%~42%。 心肌桥可发生于任何心外膜冠状动脉，最常见于左前降支（约67%~98%），多在近端和中段。 心肌桥的特征是收缩期冠状动脉受挤压，这种挤压可持续至舒张中期甚至晚期，从而影响远端血供。此外还可发生分支窃血。 被心肌覆盖的冠状动脉及其分支节段的长度、走行、覆盖深度、心率、收缩压、交感神经张力以及动脉粥样硬化病变，均可不同程度影响远端血供。 心肌桥通常无症状，但也可引起心绞痛、急性心肌梗死、房室传导阻滞、心力衰竭、猝死等。 在影像学评估中，冠脉造影中仅5%显示出典型的“挤奶效应”；冠脉CT检出率较高达58%；OCT可提供更为丰富的心肌桥信息，IVUS适用于心肌桥的冠状动脉内的评估。
图1 有症状心肌桥患者有创和无创影像学检查 文章指出，有症状患者有必要进行功能成像并了解血流动力学特征，有助于识别可从治疗中获益的患者。
图2 心肌桥的解剖特点和治疗概述 此外，对于有症状的患者，可选择药物治疗，β阻滞剂和钙拮抗剂为一线药物。 但若患者接受最大耐受剂量药物治疗后效果仍不佳，可选择血运重建，首选经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和心肌切除术，具体取决于病变长度、深度、动脉粥样硬化情况、术者专业性和患者的选择。 病变较短、较浅（<2 mm）更适合PCI治疗；心肌桥较深（＞5 mm）、较长（＞25 mm）或冠状动脉节段不能在舒张期完全解压时，行CABG比心肌切开术更优，不过这一推荐的支持数据较少。 对于无症状心肌桥患者，文章建议要重视危险因素的改善，对冠状动脉性疾病适宜治疗，以及处理其中的诱因。
图3 有症状和无症状心肌桥患者的临床管理流程 来源：David Sternheim, David A. Power, Rajeev Samtani, et al. Myocardial Bridging: Diagnosis, Functional Assessment, and Management: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol， 2021, 78 (22): 2196–2212. 很多疑难复杂病例,一个医生一生也只能见到一次 |
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