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张某某，女，10岁，33kg，901954672 2021.07.30 主诉：咳嗽2周。 现病史：2周前不慎外感出现咳嗽，症状逐渐加重，曾服中西医以及静滴抗生素等治疗，仍然咳嗽明显，夜间尤甚，经我院放射科同事介绍来诊。刻下症见：咳嗽明显，夜间咳甚，鼻鸣鼻塞，痰黄粘稠，口臭，汗出常，磨牙，梦呓，蹬被，无夜汗，怕热喜欢空调风扇，纳差，二便调，睡眠可，舌淡，薄白苔。 诊断：太阳阳明合病夹饮 处方：麻杏石甘汤合千金苇茎汤加桔梗川贝(颗粒剂) 按语：患者咳嗽2周，虽经过中西医治疗，仍咳嗽明显。经方论治思路，“辨六经析八纲辨方证”。先看表证：虽然咳嗽两周，仍然鼻塞鼻鸣，首先考虑表未解，由于表闭，机体借呼吸道而祛邪，从而出现咳嗽明显；再看里证：口臭、蹬被、痰黄粘稠，说明里热证，“不肯饮水”并不是没有里热，而是由于里有水饮内停，不想饮水，“怕热喜欢空调”，并不是没有表证，而是因为里热壅盛较甚，出现怕热等表现，如果津液充实，一般会出现汗出，即条文所说“汗出而喘”；最后看半表半里证，患者虽有纳差，但不是少阳病之“默默不欲饮食”，而是水饮内停之征兆。综上所述，辨六经为太阳阳明合病夹饮。关键在辨方证：越婢加半夏汤治疗“肺胀”，目如脱状，水饮上冲尤甚，大量津液充斥体表，表现水肿、汗出、眼眶痛、目胀等，所以用六两麻黄发越在表之水气，加半夏降逆祛饮。本案患者汗出正常，说明津液耗伤，无津做汗，反而是里热壅盛，故而用麻杏石甘汤，减麻黄量，增石膏量，再合千金苇茎汤加桔梗川贝清里热排脓。首诊没有考虑水饮，是不是加苍术，效果更好呢？欢迎大家留言探讨交流。 5/8二诊：咳大减，夜咳已，鼻塞鼻鸣已，痰大减，口臭，不肯饮水，纳差，无腹痛，汗出常，蹬被，梦魇磨牙，无夜汗，怕热喜欢空调风扇，舌淡红，白苔根厚腻明显，脉细。 诊断：少阳阳明太阴合病 处方：小柴胡汤加石膏白术竹茹 （全成分颗粒） 回访：服药后，上症痊愈。 按语：二诊咳嗽大减，无鼻塞鼻鸣，说明表证已解，邪传少阳阳明为主，因为舌苔根厚腻，考虑水饮，增半夏量，加白术竹茹利湿化饮。 思考： 1、二诊时咳嗽及鼻塞大减，说明表证已解，但是剩下的症状几乎跟首诊一样，为何二诊时要考虑少阳病，首诊不考虑呢？首诊时表未解而里热壅盛为主要矛盾，经治疗后表解咳大减，接下来要从里及半表半里考虑。白苔根厚腻等说明里有水饮，并且饮郁化热出现口臭、蹬被等，如此上热下寒虚，从半表半里少阳论治，是不是更为稳妥？首诊已经津虚不足，结合脉细，说明正气虚，以小柴胡汤和解少阳，扶正祛邪，乃万全之策，再据证加减，以求方证对应。2、 2、麻杏石甘汤治疗“汗出而喘”，是不是一定要汗出黏、稠、臭、多？其实也不一定，例如胡老解读162条提到：没有汗也可用。我（胡老）给我儿子开此汤，那时他只有4岁，出疹子，我不在家，他奶奶给吃牛黄丸，那药太凉了。当我回来的时候疹子回了，喘而无汗，脸红，昏迷不醒，很危险，他舅舅正学医....嘿，来了开了方子，我不同意，全是一种还是解表、祛热、解毒，这种套方，我说不行吧。等客人走了，我跟他舅舅商量，我说就吃麻杏石甘汤，就开这个，开这个呢，石膏用得少，麻黄用得多一点。他吃了，慢慢的脑袋见汗了，就吃这个，后来没再吃药就好了，他那也是并发肺炎，你看这个好了之后，他舅舅说的，哎呀，咱俩这.....他没有汗，用这个行吗？我说没关系，石膏清热不一定有汗，这是我头一开始给人家开方子，还是给我儿子，那时我才二十六七岁，我的孩子4岁。 胡老这段经历给我们很大的提示，读书不可死于句下，这已不是条文中的“麻杏石甘汤”，当时年轻的胡老已经达到活学活用经方的境界。 3、临床部分咳嗽相当剧烈，其实是喘证，相当于西医咳嗽变异性哮喘，应当引起重视。但无论是咳嗽、喘证、哮病，经方治病都是根据人体一般地规律反应，“辨六经析八纲辨方证”，以求得方正对应，治愈疾病。 以上仅为个人思考分析，欢迎大家批评指正！ 胡希恕经方医学琼海传承基地 2021年9月26日 |
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