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第235条 阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。 首先，这是个阳明病，胡希恕胡老说：“前面这一节说的是太阳中风转属阳明的，这一节呢就说太阳伤寒转属阳明，这个都可以说是太阳阳明了”。这需要商榷，参179条：“太阳阳明者，脾约是也”，本条肯定不是脾约证。181条：“太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也”，太阳病若发汗，若下，若利小便各种误治之后，亡津液，胃中干燥，才会转属阳明。本条显然没有误治，不能称为太阳阳明。 《医宗金鉴》：“阳明病，脉应浮大，证应汗出。今脉但浮，表病脉也；无汗而喘，表实证也。是太阳之邪，未悉入阳明，犹在表也。当仍从太阳伤寒治之，发汗则愈，宜麻黄汤”。吴谦的观点代表了主流的认知，不承认阳明病有表证，“脉迟，汗出多，微恶寒”是阳明病兼太阳表证，“脉浮，无汗而喘”是阳明病兼太阳表证。229条、230条则是阳明病兼少阳证。好像麻桂剂必须是太阳病的方子，小柴胡汤必须是少阳病的方子，纯正的阳明病不能用似的。在这个问题上，柯琴独具慧眼，他说：“此阳明之表证、表脉也。二证全同太阳，而属之阳明者，不头项强痛故也。要知二方专为表邪而设，不为太阳而设。见麻黄证，即用麻黄汤，见桂枝证，即用桂枝汤，不必问其为太阳阳明也。若恶寒一罢，则二方所必禁矣”。 既然仲师说是阳明病，我们不能因无汗而喘用了麻黄汤就认为是太阳之邪，我从三个角度尝试分析。 1.脉证不同，脉浮而不紧就说明不是太阳病，而是阳明病。太阳伤寒麻黄汤证的脉一定是浮紧的，本条脉浮而不紧就是邪气不在太阳进入阳明之故。 2.兼证不同，参35条：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”，太阳伤寒无汗而喘伴有“身疼腰痛，骨节疼痛”等太阳表证，阳明伤寒则是伴随“目痛、鼻干，额痛”等阳明表证。 3.病机不同，同样是无汗而喘，太阳病的是风寒束肺，肺气不宣，阳明病的是大便干，肺气不降。表现一样，病机不同，治法相同，麻黄汤发之。 那么，为什么同样是风寒之邪，会有中太阳、中阳明、中少阳之不同呢？参《灵枢·邪气脏腑病形篇》：“诸阳之会，皆在于面。人之方乘虚时，及新用力，若热饮食汗出腠理开，而中于邪。中面则下阳明，中项则下太阳，中于颊则下少阳，其中于膺背两胁亦中其经”。各种原因导致腠理打开是感受风寒之邪的原因，侵袭头面部则发为阳明病，侵袭颈项部则发为太阳病，侵袭两颊部则发为少阳病，受邪的部位不同，表现为不同的六经病，但都是表证，麻黄汤也好，桂枝汤也罢，治的是六经的表证，不是太阳的表证。 第236条 阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。 课前思考： 1.为什么热越不能发黄？ 2.为什么大陷胸汤先煮大黄，而茵陈蒿汤大黄后下？
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