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2021年11月26日 GMT+8 上午12:00 在过去几十年中，我们见证了髋关节置换手术的不断改进，微创手术（MIS，Minimally Invasive Surgery）就是髋关节置换术很重要的一次变革。传统的全髋关节置换术通常通过一个较长的切口来暴露手术部位，而微创全髋关节置换术则是通过切口位置的改变，甚至通过两个较短的切口对手术部位进行解剖和处理，其目的是缩短切口长度来减低患者的疼痛以及加速患者的术后康复。通过前面几篇髋关节入路的介绍文章，我们了解了目前最炙手可热的三种微创髋关节置换术的手术技巧以及它们与传统术式的临床结果对比。本期我们将通过以下髋关节手术入路评价标准来回顾SuperPATH®入路，直接前入路以及Anterior Path™入路的技术特点及各自的优势。 在了解髋关节评价标准之前我们先来回顾一下，髋关节一些重要的解剖结构以及维持髋关节稳定的重要结构。髋关节是一个球窝关节，它的稳定性始于关节本身，其周围的关节囊、肌肉提供了额外的稳定性，神经和血管分别为髋部的肌肉和骨骼提供神经支配和血液。  髋关节囊 髋关节囊是一种致密的纤维结构，包括髂股韧带、耻股韧带和坐股韧带。这些韧带连同圆韧带和盂唇有助于髋关节的稳定性。 髋关节与髋关节囊
髋部肌肉与运动 髋关节的肌肉为髋关节以及髋关节和大腿的骨骼提供运动、力量和稳定性。这些肌肉可以根据其位置和功能进行分组。 髋关节肌肉群
值得注意的是，臀中肌损伤可引起大转子处术后疼痛，外展肌力量降低，导致跛行和Trendelenburg步态。
入路对比 目前使用较为广泛的入路有直接前入路（DAA）、小切口后入路（MPA）、前入路通道辅助（Anterior Path™）、直接上方入路（DSA）、关节囊上方经皮辅助通道入路（SuperPATH®）等。以下分类综述各技术特点、临床疗效及并发症。 #1 · 直接前入路（DAA） · 入路 利用股神经（缝匠肌外侧缘）和臀上神经（阔筋膜张肌内侧缘）之间的神经平面，通过分离前TFL的筋膜获得TFL和缝匠肌之间的空间，再通过TFL和臀中肌以及股四头肌和股直肌之间的间隔到达关节囊。 · 处理 需要偏心工具—DAA手术使用直型髋臼器械会增加皮肤或下层组织向上和向外推动打入器的风险，股骨与打入器冲突，可能需要延长切口并损伤下层组织(TFL阔筋膜张肌-Gluteus Medius臀中肌-ITB髂胫束)； 股骨暴露困难—需要通过过伸将股骨近端抬高到切口处，股骨内收使股骨轴线偏向外侧，然后股骨外旋，避开外展肌，暴露股骨距； 软组织松解方法—远端关节囊需松解耻骨股韧带，后方关节囊需松解坐骨股韧带，上方关节囊需松解髂股韧带，如果需要，可从上方松解梨状肌肌腱。
临床优势表现为早期功能恢复较快，脱位率显著降低，但术者学习曲线较长，且并发症发生率较高。据报道股骨骨折的报告率为2.3%至8.2%。阔筋膜张肌和股直肌表面平均损伤面积分别为31%和12%。已报道的假体位置不良：髋臼侧异常发生率为8%-10%，股骨侧异常发生率为2%-3.3%。尽管提倡将前入路作为真正的神经间入路，但股外侧皮神经(LFCN)有时位于术野内，存在损伤风险。报告的该发生率可以非常低，也可高达81%。伤口愈合相关风险增加（严重伤口愈合4.6%，清创术再手术率1.6%）。 #2 · 小切口后入路（MPA） · 特点 由传统后入路衍变而来的更加微创的后入路方式。 · 入路 除梨状肌外，分离臀大肌、髂胫束和髋关节短外旋肌（孖肌肉、闭孔内肌和股方肌）。为进入股骨头和股骨颈，T或进行H形囊切开术，松解上方关节囊和下方关节囊。 · 处理 需要偏心工具—需要偏心工具的辅助； 手术部位术中术野较有限； 软组织松解方法—保留梨状肌肌腱，松解部分联合肌腱。 · 临床疗效及并发症 MPA入路保留了梨状肌肌腱及部分联合肌腱，一定程度上维持了髋关节的稳定性，因此患者在早期康复方面有较好 的表现。但该入路在患者选择方面有一定的限制，肥胖患者及肌肉发达的患者不适合选择该术式，肌肉组织的创伤是否较传统后入路更少尚未清楚，但已有报道称髋臼侧和股骨侧的伤口并发症和植入物错位率较高。还有报告该入路术后患者发生感染率的可能更高。 #3 · 前入路通道辅助（Anterior Path™） · 入路 沿皮肤切口分离皮下脂肪组织，到达脂肪层中时，解剖方向改为与阔筋膜张肌 (TFL) 走行一致。延此走向继续解剖直到覆盖阔筋膜张肌肌腹的筋膜浅层。沿纤维走行方向分开阔筋膜张肌肌腹表面的筋膜。向前方拉开筋膜，小心的使之与肌肉分开。小心的用手指插入阔筋膜张肌和缝匠肌之间的间隙，将手指进一步深入探查上内侧，可触及股骨颈上方。将缝匠肌往内侧牵开，之后下一步进入股直肌筋膜，将其和缝匠肌一起向内侧牵开，此时用手指探查应能明确股骨颈的上外侧部分。然后使用电刀将股直肌于关节囊止点处向内剥离，如有必要，可以在关节囊膜起点处松解腹直肌的反折头，以便于将其拉向内侧。 · 处理 需要偏心工具—扩髓时需使用偏心锉刀防止扩髓时刺穿外侧皮质，髓腔锉的方向应平行于股骨颈后段； 改善直接前入路手术部位的暴露—PATH®辅助通道的使用保障术者直视下同心磨锉髋臼，并且可以减少磨锉髋臼对皮肤切口的挤压； 根据实际需要进行软组织的松解。 · 临床疗效及并发症 Anterior Path™入路患者的选择范围更广，该技术能有效限制软组织的损伤，患者术后并发症发生率较DAA更低，但手术时间较DAA更长。 #4 · 直接上方入路（DSA） · 入路 从大转子后上角开始，向近端延伸，与臀大肌纤维一致。然后分离臀大肌深筋膜，显露关节囊周围脂肪。在臀中肌和臀小肌之间的平面内放置一个薄的直角牵开器，向前牵开臀中肌，沿臀小肌后缘显露梨状肌。在大转子上从其止点分离联体肌腱，然后从髋关节后囊上提起，并缝合到皮肤切口上方。梨状肌肌腱在其止点处经常与闭孔内肌腱联结。在这些情况下，闭孔内肌腱和梨状肌肌腱被反折，需要一起松解，即可到达关节囊。 · 处理 需要偏心工具—需要偏心工具的辅助； 手术部位的处理—在伤口下方切开关节囊，在髋臼上方后方延长关节囊切开术（J形关节囊切开术）。两步截骨法：在头下水平交界处的股骨头最下方以及在股骨颈最上方进行截骨，取出股骨头碎片。通常需要进行第二次锯切，以去除颈部的剩余部分； 软组织松解方法—保留髂胫束和短外旋肌，需要松解联合肌腱，无法完整保留短外旋肌。 · 临床疗效及并发症 据现有研究报道，使用DSA入路对患者的肌肉和肌腱损伤较少，髋关节的稳定性得到一定的增加，患者术后疼痛更少，功能恢复更快。有早期研究报道了使用该术式有因偏心距不足导致的翻修和因脱位前关节囊暴露不足引起的术中股骨干骨折病例。 #5 ·关节囊上方经皮辅助通道入路（SuperPATH®） · 入路 使用翼尖剥离器钝性分离臀大肌，以暴露覆盖臀中肌的滑囊，沿臀中肌后缘切开滑囊组织。使用Cobb剥离器插入臀中肌下方然后使用直角翼尖剥离器替换。助手轻拉剥离器，在保护臀中肌的同时维持拉钩的位置，牵开臀中肌。助手通过抬高膝关节来外展、外旋髋关节，使外旋肌的张力减少。利用梨状肌与臀小肌间隙入路，从关节囊上方进入髋臼。 · 处理 无需偏心工具—原位截骨，截骨前先进行髓腔侧处理。通过大粗隆到髓腔锉刀的距离判断截骨深度，大约15-25mm。以最终的髓腔锉用作内部股骨颈截骨导向器。使用窄片摆锯沿着锉刀顶端进行股骨颈截骨； 手术部位的处理—利用PATH®技术术者在直视下对髋臼进行同心磨锉； 软组织松解方法—保留梨状肌与短外旋肌群，关节囊无需切除。 · 临床疗效及并发症 根据研究报道，SuperPATH®入路除了给患者带来较小的切口，得益于术式，梨状肌、短外旋肌群和关节囊的保留让患者拥有较快的早期康复以及较少的疼痛，术中失血及输血量也相对其他术式较少。术后并发症较传统后入路也较少。 髋关节入路评价标准 ·肌肉完整性 是否有肌肉松解？ 术后功能和稳定性是如何变化的？ ·软组织完整性 是否有软组织松解？ 其他结构（如血管和神经）是否存在一定的风险？ ·关节囊完整性 如何处理髋关节囊？ 术后功能和稳定性是如何变化的？ ·截骨 是否是原位截骨？ 是否必须进行脱位？ ·手术部位的暴露及处理 如何暴露髋臼侧和股骨侧？ 是否需要偏心工具？ ·其他要求 是否需要特定手术工具、辅助工具或其他材料的辅助才能顺利进行手术？  ▲微创入路肌肉完整性总结  ▲微创入路技术处理总结 微创®骨科跃盘™陶对聚组套 跃盘™股骨柄 · 三锥度设计，在股骨髓腔内稳定性更好； · 外侧肩部削窄，在DAA、SuperPATH®等微创入路中便于植入； · 柄体前后位尺寸缩小，保留骨量并适应更广的髓腔形态； · 近端水平沟槽平均载荷力、柄体垂直沟槽提升旋转稳定性； · 近端0.5mm等离子钛喷涂，促进长期的骨长上与骨长入； · 远端削窄优化—避免大腿皮质碰撞。 延恒®髋臼杯 · 0.5mm钛珠烧结涂层，促进牢靠的骨长入； · 非半球髋臼杯远端14°斜面设计，边缘承载更多应力，利于初始和长期稳定性，减少螺钉使用几率，抵抗内移力，填充臼杯与臼窝之间的空隙，防止聚乙烯碎屑回流导致骨溶解； · A-Class®高交联聚乙烯，最优的高交联方式降低94%磨损率； · Biolox®Delta陶瓷头，经典的第四代陶瓷头。 ▲微创®骨科髋关节产品线布局 |
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