不典型抗精神病药的成组比较

在中国市场，不典型抗精神病药的种类有氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑、帕利哌酮、氨磺必利和舒必利，种类多选择余地就大，但不知异同，选择就会盲目，这可不是精神科医生应有的素养，本文将不典型抗精神病药按相似性分为6组，比较其异同。
　　一、氯氮平比奥氮平
　　（一）类似处
　　1、疗效：氯氮平和奥氮平都有抗多巴胺 D2受体、抗α1受体、拟N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体、拟γ-氨基丁酸（GABA）能，通过这“两抗两拟”而抗精神病症状（阳性症状），并成为抗阳性症状最好的两种药物。氯氮平和奥氮平均有拟NMDA能，恶化强迫，以氯氮平为重。
　　2、不良反应：氯氮平和奥氮平抗组胺H1受体效应很强，故多吃、多睡、体重增加效应很突出，并通过多吃引起高血糖和高血脂，都经肝1A2酶代谢，损害肝功能都较严重。
　　（二）不同点
　　1、疗效：氯氮平部分激动毒蕈碱M4受体，抗阳性症状，奥氮平缺乏这一机制，故比氯氮平抗阳性症状的效果差，奥氮平的抗D2受体比氯氮平强，故治疗量比氯氮平低（10～20mg/d∶300～400mg/d）。
　　2、不良反应：氯氮平的抗D2受体比奥氮平弱，故锥体外系反应和高催乳素血症比奥氮平轻；氯氮平的抗胆碱效应比奥氮平强，故便秘率比奥氮平高；氯氮平激动M4受体，引起流涎和尿失禁，奥氮平则无这些效应；氯氮平抗α1受体总效应比奥氮平强，故直立性低血压效应比奥氮平重，氯氮平的K+通道阻断性能比奥氮平强，故延长QTc间期效应重，心律失常率高；氯氮平的骨髓毒性比奥氮平强，故引起粒细胞缺乏率高；氯氮平半衰期仅为奥氮平的一半（16小时∶30小时）；因为氯氮平价廉而危险性高，氟伏沙明阻断1A2酶，增加氯氮平血浓度平均1倍，多至5～10倍，联用风险大，应避免，奥氮平价昂而危险性低，氟伏沙明阻断1A2酶，增加奥氮平血浓度1/3，联用风险小，省钱，应提倡。
　　二、利培酮比帕利哌酮
　　（一）类似处
　　1、疗效：帕利哌酮是利培酮的活性代谢物9-羟利培酮，与利培酮均强效阻断D2受体，治疗阳性症状，与利培酮均阻断5-HT2A受体，治疗精神分裂症阴性症状、认知症状和抑郁症状。
　　2、不良反应：利培酮与帕利哌酮均强效阻断D2受体，故锥体外系反应和高催乳素血症均很突出。
　　（二）不同点
　　1、疗效：帕利哌酮阻断D2受体效应比利培酮强，故抗阳性症状效果比利培酮好；帕利哌酮阻断5-HT2A受体效应比利培酮弱，故抗阴性症状效果比利培酮差。
　　2、不良反应：利培酮阻断α1受体效应强，易感直立性低血压，需从1mg/d逐渐增量；帕利哌酮阻断α1受体效应不足利培酮的1/3，直立性低血压危险性少，故从6mg/d逐渐增量。帕利哌酮40％的经肝脏2D6和3A4酶代谢，而利培酮100％的经肝脏2D6和3A4酶代谢，故帕利哌酮引起的肝损害比利培酮为轻，其血药浓度比利培酮较少受其他药物（例如帕罗西汀抑制2D6和3A4酶）的影响。
　　三、舒必利比氨磺必利
　　（一）类似处
　　1、疗效：氨磺必利与舒必利都是苯甲酰胺类药物，都是选择性 D2和D3受体阻断剂，治疗范围都是50～1200mg/d。低剂量（50～300mg/d）都选择性阻断突触前膜上的高亲和力D2受体，引起DA脱抑制性释放，激动前额皮质突触后膜上的D1受体，改善阴性症状、认知障碍和抑郁症状。高剂量（400mg/d以上）才阻断突触后膜的低亲和力D2受体，治疗阳性症状。两者都不阻断5-HT2A受体，但都发挥着不典型抗精神病药的效应。
　　2、不良反应：氨磺必利与舒必利进入血脑屏障的能力均差，其血药浓度都是血脑屏障外（如垂体）高内（如纹状体）低，故高催乳素血症重而锥体外系反应轻，需要高剂量才能抗精神病。氨磺必利和舒必利低剂量时增加DA能，增加警醒度，故宜早、中服用，不宜中、晚服用，以免引起失眠和睡前神经性尿频。
　　（二）不同点
　　氨磺必利阻断D2/D3受体的效价是舒必利的5～10倍，理论上治疗阳性症状效果更好；氨磺必利强效阻断5-HT7A受体，抗抑郁，而舒必利不阻断5-HT7A受体，故氨磺必利的抗抑郁效应比舒必利好；氨磺必利的量-效关系清晰，而舒必利的量-效关系模糊。
　　四、阿立哌唑比卡利拉嗪
　　（一）类似处
　　阿立哌唑部分激动D2受体，改善阴性症状，减轻严重锥体外系反应或继发性阴性症状；部分激动D3受体，改善认知症状；阿立哌唑部分激动5-HT1A和拮抗5-HT2A受体，增加DA能，改善阴性症状和抑郁症状。卡利拉嗪（Cariprazine)与阿立哌唑相似，部分激动D2/D3受体，中度激动5-HT1A受体和轻度拮抗5-HT2A受体，发挥与阿立哌唑相似的效应。
　　（二）不同点
　　阿立哌唑无抗H1受体效应，故无多吃、多睡和体重增加效应，而卡利拉嗪有低～中度抗H1受体效应，其多吃、多睡和体重增加效应应比阿立哌唑为重。阿立哌唑的清除半衰期3天，卡利拉嗪的清除半衰期48～144小时（2～6天，记作4天），其主要活性代谢物去甲卡利拉嗪和2-去甲卡利拉嗪的清除半衰期长达2～3周，反复治疗后，2-去甲卡利拉嗪的血药浓度是卡利拉嗪的3～6倍，故卡利拉嗪的作用持续时间比阿立哌唑长得多，骤然停药不良反应消退更慢，戒断反应更轻。
　　五、阿立哌唑比喹硫平
　　（一）类似处
　　1、疗效：阿立哌唑对D2受体的亲和力很强，甚至比氟哌啶醇还强，但它只是D2受体部分阻断剂，故抗阳性症状效果差，喹硫平尽管是D2受体完全阻断剂，但它与D2受体的亲和力低，易从D2受体上脱落，喹硫平还有抗α1受体效应，但也很弱，故抗阳性症状效果也差，这两种药物成为国内现有不典型抗精神病药中抗阳性症状效果最差的两种药物。
　　2、不良反应：阿立哌唑也是D2受体部分激动剂，故稍稍降低催乳素血浓度，喹硫平和氯氮平阻断D2受体效应很弱，几乎无升高催乳素血浓度的效应，这三种药物成为国内现有不典型抗精神病药中最无高催乳素血症的三种药物。
　　（二）不同点
　　1、抗阴性症状和认知障碍：阿立哌唑阻断5-HT2A受体，激活5-HT1A受体，增加DA释放，阿立哌唑部分激动D2和D3受体，从4方面抗阴性症状和认知障碍，喹硫平阻断5-HT2A受体增加DA释放，阻断α2受体引起去甲肾上腺素（NE）释放，轻度阻断NE回收而增加NE传导，从3方面抗阴性症状和认知障碍。阿立哌唑无抗α1和抗H1受体效应，故不会抵消其抗阴性症状和认知障碍的效果，而喹硫平有抗α1和抗H1受体效应，会抵消其抗阴性症状和认知障碍的效果，故阿立哌唑的抗阴性症状和认知障碍效应比喹硫平强。
　　2、抗抑郁：阿立哌唑阻断5-HT2A受体，激活5-HT1A受体，抗阻滞性抑郁，但阿立哌唑无抗α1受体和抗H1受体效应，不具镇静性，不适用于焦虑性抑郁，只适用于阻滞性抑郁。相反，喹硫平通过阻断5-HT2A受体，阻断α2受体和轻度阻断NE回收，抗抑郁，但喹硫平有抗α1受体和抗H1受体效应，具镇静性，故适用于焦虑性抑郁，而不适用于阻滞性抑郁。
　　3、阻断D2受体：阿立哌唑部分阻断D2受体，起初以为无锥体外系反应，后来实践证明，阿立哌唑引起静坐不能的频度与氟哌啶醇差不多，但引起动眼危象少见，引起帕金森氏症罕见，故阿立哌唑起始量5mg/早 就要联合苯海索2mg/早，以免引起静坐不能。相反，喹硫平和氯氮平基本无锥体外系反应，如果出现，则属例外，故喹硫平即使用到800mg/d，也不需预防性使用苯海索。
　　4、三抗效应：