 不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，临床上常见轻者入睡困难，或寐而不酣，时睡时醒，或醒而难以入睡，重者彻夜不寐。不寐最早出现出现在《内经》，被称为“不得卧”、“目不暝”，同时也记载了导致不寐的病因，“胃不和则卧不安”就出自于《素问》。汉代张仲景的《伤寒杂病论》提出了不寐不同类型的症状以及方药，在后世临床仍有很高的应用价值。本文将浅显的探讨《伤寒杂病论》部分常用方证。 酸枣仁汤在临床上应用较为广泛，《金匮要略》记载：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。” 方由酸枣仁、甘草、知母、茯苓、川芎组成，《中医方剂学》将其主治定为肝血不足，虚热内扰之虚烦不眠证，临床可见失眠心悸、虚烦不安、头目眩晕、咽干口燥、舌红、脉弦细等症，并且认为酸枣仁的功用主要在于养血补肝。然而对于此证，黄元御认为“以土湿胃逆，君相郁升，神魂失藏，故虚烦不得眠睡”，并不是简单的将其理解为肝血不足所致失眠，而是将五脏一体化，认为中焦脾胃不和，胃气不降，心肺之气不得下降，肾气得不到心火的温煦，君相失交，阴阳失和，神无敛藏，所以才造成了失眠。而从此证方名也可以得知，酸枣仁在此方中应占有主导地位，酸枣仁其性酸甘平，其作用应重在依靠酸枣仁其酸的特性，收敛心肺之气；而方中茯苓、甘草则在于培土和胃，使胃气下降，脾气上升；知母苦寒，以助酸枣仁敛降之性；川芎疏肝以调木，以防郁滞，以此方共建一气周流，阴阳相交则寐安。 《伤寒论》云：“发汗吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊侬，栀子豉汤主之”。方由栀子，淡豆豉两味药共同组成，此方证也可理解为发汗吐下后伤胃，胃气本应带动心肺之气下降，然而由于胃阴损伤，导致胃火亢盛，胃气难以下降，则导致心火不能下降，心火亢盛不能敛降，扰动心神，故可导致心烦不眠；《神农本草经》云：“栀子，味苦寒。主五内邪气，热邪之气。胃中热气，黄色入阳明，性寒能清热。栀子正黄，亦得金色，故为阳明之药。但其气体清虚，走上而不走下，故不入大肠而入胃，胃在上焦故也。胃家之蕴热，惟此为能除之。”故取栀子苦寒之性，清心胃之火，淡豆豉苦、辛、凉，宣散心火，二者合用，清心和胃除烦，心胃气顺则神安。 桂枝甘草龙骨牡蛎汤原文来自于《伤寒论》“火逆，下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”对于其组成的四味药，在临床中应用甚广，尤其是龙骨牡蛎，《长沙药解》云：“龙骨味咸，微寒，性涩，入手少阴心、足少阴肾、足厥阴肝、足少阳胆经。敛神魂而定惊悸，保精血而收滑脱。牡蛎咸寒降涩，秘精敛神，清金泻热，安神魂而保精液。”因其重镇降逆，故临床多用来安神志，如《伤寒论》中桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤治疗惊狂。桂枝甘草龙骨牡蛎汤可以用来治疗心火尤为亢盛，严重扰动心神所致的神志不清、惊狂、不寐等心神病症。方中龙骨牡蛎重镇敛降安神，甘草用量同前二者相同，说明张仲景在敛心火的同时，仍注重对中焦脾胃的治疗，桂枝辛温，主要取其辛味来调达肝气，防止肝郁化火加重病症。 除此之外，《伤寒杂病论》中治疗不寐的方证还有很多，例如少阴病篇的黄连阿胶鸡子黄汤，治疗“太阳病，发汗后，胃中干，烦躁不得眠”的五苓散，少阴病的猪苓汤，还有炙甘草汤、小柴胡汤等等方证，均可以治疗失眠，在临床使用治疗的效果依旧明显，所以在临床上要注重辩证，加深对经方的理解，根据不同的病症选取合适的方剂加减使用，使自己在临床应用时更加得心应手。 |
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