亚临床甲减：什么情况需要治疗？怎么治疗？

亚临床甲减通常缺乏明显的临床症状和体征，也可能出现出类似临床甲减的症状如乏力、怕冷、皮肤干燥、精力不足等，只是程度较轻而已。诊断主要依赖实验室检查，是指仅有血清 TSH 水平升高，FT3 和 FT4 水平正常。

根据 TSH 水平，亚临床甲减可分为两类：

• 轻度亚临床甲减，TSH < 10 mIU/L；

• 重度亚临床甲减，TSH ≥ 10 mIU/L。

其中，轻度亚临床甲减占 90%，临床上经常遇到非妊娠期的无症状亚临床甲减患者，特别是老年患者，他们是否都需要治疗？

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非妊娠期亚临床甲减治疗的最新指南推荐

国内指南均推荐非妊娠期患者，重度亚临床甲减（TSH ≥ 10.0 mIU/L）给予左甲状腺素（L-T4）替代治疗，治疗目标与临床甲减一致。

轻度亚临床甲减（TSH < 10.0 mIU/L）患者，如伴有甲减症状、TPOAb 阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病，应予 L-T4 治疗^[1,2]。

但老年亚临床甲减患者的治疗目前存在争议，治疗应谨慎选择，治疗后 TSH 控制目标要适当放宽。

亚临床甲减患者的其他临床治疗指南推荐：

对于亚临床甲减患者的治疗，各国指南推荐均不相同，国内指南与美国指南推荐相似。尤其对于 65 或 70 岁以上（4 < TSH < 7 mIU/L）患者，除美国指南外大部分不推荐常规接受治疗。

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非妊娠期亚临床甲减患者甲状腺激素治疗是否获益

发表在 JAMA 上的一篇 Meta 分析探讨了甲状腺激素治疗是否可改善非妊娠成年亚临床甲减患者的一般生活质量及甲状腺相关症状，是否会降低患者死亡率，以及是否会减少心血管事件和不良事件的发生率。

结果发现甲状腺激素治疗并不会改善患者的生活质量、甲状腺功能减退症状、疲惫及抑郁症状、认知功能、肌力、血压或 BMI 等^[7]。

但是该系统评价仅 2 个研究基线 TSH > 10 mIU/L，因此可能不适用于重度亚临床甲减患者。

21 个研究中只有 7 个报告了基线甲状腺功能减退症状，症状严重程度为轻到中度，可能不适用于有严重症状的亚临床甲减患者。只有 1 个研究报告了主要心血管不良事件，因此对于亚临床甲减的治疗与心血管事件发生率降低之间的关系，缺乏明确证据。

而基于该系统评价，BMJ 发表了一篇关于亚临床甲减患者的临床治疗指南^[8]，强烈推荐如下：反对亚临床甲减患者给予甲状腺激素治疗，但对于准备妊娠女性、TSH > 20 mIU/L 患者可以治疗；该推荐意见可能不适用于甲状腺功能减退症状严重或年轻的患者 (年龄 ≤ 30 岁)。

那么对于伴严重症状的老年亚临床甲减患者，甲状腺激素治疗是否能够获益？

Maria de 等对 638 名年龄 ≥ 65 岁，患有持续性亚临床甲减且基线症状严重的患者研究发现，与安慰剂相比，左旋甲状腺激素不能改善患者甲状腺功能减退症状或疲劳症状^[9]。虽然该研究样本量不大，仅随访 1 年时间，时间较短，但仍不推荐老年伴严重亚临床甲减患者常规接受甲状腺激素治疗。

因此，根据 Meta 分析及最新的临床研究结果，对于年龄 ≥ 65 岁的轻度亚临床甲减患者（TSH < 10.0 mIU/L），仅伴有甲减的症状，给予甲状腺激素治疗并无获益，不推荐该类患者补充左旋甲状腺激素。

但 LT4 治疗是否能降低心血管疾病发生率尚不明确，需要更多随机对照临床研究来验证。

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非妊娠期亚临床甲减治疗建议

Biondi B 等的综述参考了各主要专业协会的指南、荟萃分析和随机试验，推荐根据 TSH 对非妊娠成人亚临床甲减进行分层治疗^[10]，治疗推荐如下：

对于非妊娠期亚临床甲减的治疗，相比指南推荐，发表在 JAMA 上的这篇综述可能更加合理。特别是对 TSH 在 4.5 ~ 6.9 mIU/L 且年龄 ≥ 65 岁这类患者，需要密切随访观察，警惕左旋甲状腺激素治疗的过度或不足。

如需要开始 LT4 治疗，起始剂量约 0.5 ~ 1.0 ug/kg/d，患缺血性心脏病的老年患者起始剂量宜更小，如 12.5 ug/d 起始，缓慢加量，每 1 ~ 2 周增加 12.5 ug，防止诱发心绞痛或加重心肌缺血。

注：目前临床应用仍应以我国最新指南为准。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划 | 戴冬君

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题图 | 站酷海洛

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[1] 中华医学会内分泌学分会. 成人甲状腺功能减退症诊治指南 [J]. 中华内分泌代谢杂志, 2017, 33(2):14.

[2] 甲状腺功能减退症基层诊疗指南 (2019 年)[J]. 中华全科医师杂志,2019,18(11): 1022-1028.

[3] National Institute for Health and Care Excellence. Clinical Knowlegde Summaries. Subclinical hypothyroidism (non-pregnant) [J]. 2018.

[4] Pearce S , Brabant G , Duntas L H, et al. 2013 ETA Guideline: Management of Subclinical Hypothyroidism[J]. European Thyroid Journal, 2013, 2(4):215-228.

[5] Garber J R, Cobin R H, Gharib H, et al. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association[J]. endocrine practice, 2012, 8(3):988-1028.

[6] Ross DS. Subclinical hypothyroidism in nonpregnant adults. UpToDate. 2018.

[7] Association of Thyroid Hormone Therapy With Quality of Life and Thyroid-Related Symptoms in Patients With Subclinical Hypothyroidism A Systematic Review and Meta-analysis[J]. JAMA, 2018, 320(13):1349-1359.

[8] Bekkering G E, Agoritsas T, Lytvyn L , et al. Thyroid hormones treatment for subclinical hypothyroidism: a clinical practice guideline[J]. BMJ, 2019, 365.

[9] MD Montmollin, Feller M, Beglinger S, et al. L-Thyroxine Therapy for Older Adults With Subclinical Hypothyroidism and Hypothyroid Symptoms: Secondary Analysis of a Randomized Trial[J]. Ann Intern Med, 2020,172(11):709-716.

[10] Biondi B, Cappola A R, Cooper D S. Subclinical Hypothyroidism A Review [J]. JAMA, 2019, 322(2): 153-160.