刘渡舟治疗肝硬化腹水十法

刘渡舟治疗肝硬化腹水十法

闰军堂 孙良明 刘晓倩 梁永宣 刘敏 王庆国

(北京中医药大学,北京市朝阳区北三环东路1号,100029)

基金项目:北京市“薪火传承3+3工程”资助项目(2007-SZ-A-09);

北京中医药大学自主选题资助项目(2011- JYBZZ-XS080)

通讯作者:[e-mail],[phone]

【摘要】刘渡舟精于伤寒学说,善用柴胡剂类方,尤其精于肝胆病的辨证治疗,对急性、慢性病毒性肝炎,迁延性肝炎,肝硬化等病积累了丰富的临床经验。对治疗肝硬化腹水“十法”(消胀除湿,活血利水;温阳行气,活血利水;滋阴清热,活血利水;清肝温脾;温脾散寒,化湿利水;补益中气;温中健脾;温补肾阳,化气利水;攻补兼施,通气助疏,活血利水;以及峻下通利,攻水消胀法)进行阐述,并总结其治疗特色、方证病机、组方用药的独到经验。并附验案1则。

【关键词】刘渡舟;肝硬化;腹水;膨胀

肝硬化腹水是由于一种或多种原因长期作用于肝脏,引起肝脏慢性、进行性、弥漫性损害,肝细胞广泛坏死,残存肝细胞形成再生结节,结缔组织增生以及肝纤维化,导致正常肝脏结构破坏、假小叶形成,在此基础上出现以肝功能损害和门脉高压为主,进而导致腹水形成。其中门脉高压是引起腹水的主要原因,血清白蛋白减少导致的胶体渗透压降低则是引起腹水的重要因素。内脏动脉扩张导致有效动脉循环血容量下降,激活交感神经系统、肾素一血管紧张素一醛固酮系统,造成肾血管收缩,则是最终造成水和电解质失衡的原因。肝硬化腹水属中医学“臌胀”、“单腹胀”、“蜘蛛蛊”等病证范畴,历代医家对其非常重视,积累了丰富的诊疗经验。刘渡舟教授六经实质论、方证相对论、辨证知机论、古今接轨论、主症论、气机论、火热论、水证论等从不同侧面展现了其对张仲景学术思想的发展和延伸2。刘老主张方证相对,有是证用是方,在治疗许多疑难重症时,每能出奇制胜,化险为夷。刘老精于伤寒学说,对经方运用有独到认识,善用柴胡剂类方,尤其精于肝胆病的临床治疗,积累了宝贵的临床经验和诊治特色。本文对刘老治疗肝硬化腹水十法进行了系统总结,以期更好地指导临床。

1、消胀除湿,活血利水

盖水血同源,血可化水,水可化血。肝硬化腹水发展过程中,水血互结而成瘀,由于血瘀气阻,导致水湿内聚,而小便不利,腹胀满青筋暴起。临床症见:面色黧黑,腹部青筋暴起,四肢反瘦,小便发黄而不利,舌质紫暗,脉沉弦。实验室检查:白蛋白减少球蛋白增高。证情较轻时,刘老常选用消胀除湿汤,以消满除湿,活血逐水。药物组成:郁金10g,木瓜6g,意苡仁30g,蜣螂10g(炒,去翅足),路路通15g,丝瓜络10g,佛手12g,香橼皮12g,茯苓皮15g,冬瓜皮15g,枳壳6g,紫菀6g。方中用郁金活血利气,郁金是气中血药,既可以行气又可以活血,其止痛效果优于川楝子、延胡索,但用量至少15g以上,甚则30g。木瓜利水消肿,薏苡仁健脾利湿;蜣螂活血利水;路路通通经活络;丝瓜络入络活血祛湿;佛手、香橼皮、茯苓皮、冬瓜皮均为利水除湿之药;枳壳宽胸行气;紫菀开提肺气,启水之上源,为提壶揭盖之法。此方起效较慢,能使腹水缓缓消除。刘老临证时常叮嘱学生,要充分理解血与水的关系,血水同源而互化,瘀血越重,水邪就愈盛,破瘀和行水两者之间要有所兼顾。若单腹胀右胁或左胁疼痛如锥刺,日轻夜重,舌紫暗,脉弦劲,则用下瘀血汤荡涤瘀血,攻下利水。药物组成:大黄9g,桃仁20枚,土鳖虫20只,甘遂20g。上药共为细末,炼蜜和为4丸。以酒煎1丸,顿服。方中大黄荡逐瘀血,桃仁活血化瘀,土鳖虫逐瘀破结,甘遂峻下逐水。诸药相伍,破血逐瘀利水之力颇猛,故而用蜜为丸以缓药性;酒煎者,意为运行药势,以达病所。同时若单腹胀,气血双瘀,既胀且痛,而患者不胜攻下者,刘老则用以下药物治疗:红花、茜草、香橼、佛手、远志、路路通、木瓜、通草、延胡索、郁金、薏改仁、丝瓜络、蜣螂等,用量宜轻不宜重,以平调气血而收功。

2、温阳行气,活血利水

由于心阳不足,肾阳微弱,阳虚不能温化,阴寒水饮凝聚,搏结于胸腹,气聚水停血瘀,故下肢浮肿。临床症见:腹胀满,按之不坚,胸部满闷,面色晦滞，畏寒肢冷,下肢浮肿,腹水,舌质淡紫、有齿痕,舌苔薄白,脉弦细,甚至呕血。刘老治以温阳活血利水之法,用柱枝去芍药加麻黄细辛附子汤加减。药物组成:桂枝12g,麻黄10g,生姜12g,甘草6g,大枣6枚,细辛6g,(制)附子10g,丹参30g,郁李仁30g。本方出自《金匮要略》:“气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻辛附子汤主之”。陈修园独具卓识,言此证“略露出臌胀之机倪,令人寻绎其旨于言外”。方中桂枝温通心阳,温化水湿；附子温暖肾阳,蒸化水气;细辛温经散寒,消散水饮；麻黄宣通肺气,通畅水道;生姜、甘草、大枣温脾和胃,调和营卫。服温药取汗,气机调畅,寒水消散,诸症可除。本方除麻黄宜肺利尿外,并无专门利水药物,但其本方利水作用甚好。《金匮要略·水气病脉证并治》云:“大气一转,其气乃散”。在肝硬化腹水和肾功能衰竭腹水中,均可以使用本方。加入丹参主要是针对肝硬化血络瘀滞之病机。临床也可加用牛膝、益母草、沉香、槟榔等活血利水之品,待腹水消退后,则应健脾利水以善后。刘老经过多年临证实践,将肝硬化大致分为阴虚和阳虚两型。阴虚型的病情进展非常快,而阳虚患者则预后较好。这些临床时均要有所认识,以便正确施治,不致延误病情。

3、滋阴清热,活血利水

若营阴受损,阴虚内热,脾脏转输失常,运迟则水湿蕴郁,肝脾两伤,统藏失职,脾虚水停,故腹大胀满。症见:腹大胀满,手足心热,或者长期低热不退,面色萎黄,消瘦乏力,两颧泛红,口干口苦,齿衄鼻衄,小便黄短,大便溏,或大便解而不畅,纳差,胸部可见蜘蛛痣,舌质红少津,脉弦细而数。刘老常用养阴活血利水汤。药物组成:生地黄30g,何首乌20g,玉竹15g,赤芍12g,牡丹皮10g,龙胆6g,鸡内金9g,白茅根30g。方中生地黄、何首鸟、玉竹滋补肝肾之阴,赤芍、牡丹皮活血凉血,龙胆清利肝胆湿热,鸡内金软坚散结,白茅根清热利尿。本方养阴清热,活血利水作用颇佳,用治阴虚型肝硬化腹水,有明显利水之效。《医确》云:“气血水三者,病常相因,有先病气滞而后血结者,有先病血结而后气滞者,有先病水肿而血随败者,有先病血结而水随蓄者。”气、血、水三者常互为因果,是形成肝病膨胀,腹水恶性循环的主要原因之一。水可化血,血可化水,水赖气化,气赖血载,津液精血皆由水谷所化。若阴虚内热,陟虚水停,阴虚血瘀,皆可导致腹水成臌治宜滋阴为主,佐以活血利水。刘老认为,阴虚水停患者,运用生地黄、何首乌等,不但无泥膈之弊,而且必须重用才能收功,常可收到滋阴而不碍水,利水而不伤阴之效。然阴虚型肝硬化腹水,其预后多属不良。

4、清肝温脾

肝硬化腹水部分是由病毒性肝炎等慢性肝胆疾患转化而来,由于长期服用苦寒清利肝胆之药,往往造成脾气虚寒,加之肝硬化腹水水湿之邪充斥,损伤中阳,所以出现脾寒之证在所难免。此时脾寒虽存,然肝胆余热犹未尽。临床症见:腹部胀满,傍晚明显,口苦心烦,胁痛连及背后,时手指发麻,口渴,小便不利,大便溏泄,每日二三次,舌苔白黄,脉弦紧。刘老指出,本型最重要的症状为腹胀满,尤以下午、傍晚明显。本证上热下寒,若清上热,则脾胃不能承受;温下寒,又助肝胆之热,治疗颇为棘手,柴胡桂枝干姜汤用之恰当。本方原治“少阳疏泄失司,兼三焦气化不利”之证,但刘老认为,此方治疗少阳兼太阴脾虚之证最为合适,即肝胆湿热,脾胃有寒。临证时只要抓住腹部胀满,下午、傍晚为重,口苦胁痛,大便溏泄的特点,就可以放胆使用,效果很好。方中用柴胡、黄芩疏利肝胆,清少阳之热,用桂枝、干姜、甘草温补脾阳,天花粉生津止渴,牡蛎软坚散结。凡肝胆疾患,表现为肝热脾寒，寒饮内盛而见腹胀两胁坚满、便溏、口干者,用之往往奏效。因本证寒象已生,所以黄芩的剂量宜小，一般不超过4g,干姜的剂量宜大,一般在12g以上。小便短少,加茯苓;体虚乏力,加党参;体疲殊甚者则用红参;胁痛痞坚者,可与金铃子散同用。

5、温脾散寒,化湿利水

若水湿内蓄,从寒而化,以致寒湿停聚,阻滞中阳,水蓄不行,故腹大胀满,按之如囊裹水。临床症见:腹大胀满,按之如囊裹水,胸腹胀痛,得热稍舒，身重头重,怯寒肢肿,小便短少,大便溏薄,舌苔白腻而滑,脉濡缓或弦迟。治以温脾散寒,化湿利水,刘老常用实脾饮、寒胀中满分消汤等治疗。其中实脾饮方在温补脾肾化湿利水的基础上,加用理气导滞之品,使气行则湿自化。临证时刘老还常于方中加入红参10g、黄芪30g,以补脾肺之气。巩膜黄染者,加茵陈30g。本方虽能脾肾双补,然以温补脾土之功偏胜,脾阳一振,其气自实,则水湿或得运,或分利,故是方以“实脾”名之。寒胀中满分消汤出自《医宗金鉴》,药物组成:人参、黄芪、当归茯苓、厚朴、半夏、吴茱萸、黄连、干姜、生姜、升麻、柴胡、川乌、麻黄、青皮、黄柏、泽泻、荜澄茄、草豆蔻、益智仁、木香等。本方以辛散、苦泄、淡渗之药组成,方中厚朴、青皮、荜澄茄、草豆蔻、木香苦温开泄,行气平胃;半夏、吴茱萸、黄连、黄柏、干姜取其泻心之意,辛开苦降,分理湿热;人参、黄芪、益智仁、当归、茯苓、泽泻以扶正利水,寓补于分消之中;麻黄、升麻、柴胡、生姜发表开腠,兼升提清阳,以助水气之宣越;川乌温中止痛,寒者热之。诸药相合,使寒湿之邪从脾胃分消，使湿清、水去、气行,中满得以消除。若水湿内蓄日久化热,证偏热实,刘老则转方用热胀中满分消汤加减。药物组成:人参、炒白术、茯苓、甘草、陈皮、砂仁、法半夏、知母、猪苓、泽泻、枳壳、厚朴、黄芩、黄连、干姜、姜黄等。方中人参、炒白术、茯苓、陈皮健脾扶正以利水湿;猪苓、泽泻淡渗利湿;砂仁、法半夏、枳壳、厚朴宽中理气平胃;知母、黄芩、黄连清热泻心,少佐干姜、姜黄以制诸药寒凉之性。诸药合用,共奏热清邪退胀可消,气畅滞化水能泄之功。

6、补益中气

因脾为阴中之至阴,非阴中之阳不升。肝气升发,脾气相随,脾气升清,则浊自得降。今肝病其气不升,病久脾虚下陷,清浊逆乱。患者除见有腹胀,大便溏泄外,还伴有饮食少思、体疲乏力、头目眩晕、小腹胀坠、脉大而软等症。病及于此,其主要矛盾是脾虚气陷。因此,补益中气为治疗之首务,刘老选用补中益气汤。药用:红参10g,黄芪30g,炙甘草10g,白术10g,陈皮10g,当归10g,升麻3g,柴胡3g,生姜3片,大枣7枚。方中黄芪益气升提为君;人参、白术、炙甘草健脾益气为臣,共收补中益气之功;配以陈皮理气,当归补血,均为佐药;升麻、柴胡升举下陷清阳并升发肝气,为方中使药。综合全方配伍大意,一是补气健脾以治气虚之本;一是升提下陷阳气,以求浊降清升,于是脾胃和调,水谷精微生化有源,脾胃气虚诸证可以自愈。若小便不利,可加茯苓30g,猪苓20g,桂枝10g;如果大便下利为甚,可加干姜12g,(煨)豆蔻10g。总之,此方以补为泻,以升为降,可连续服用,虽服至30~40剂亦不为多,见效虽缓,但若坚持服用,大多能治病留人。

7、温中健脾

肝硬化腹水,若见腹胀居中,大便泄泻加重,每日2~4次,且泻后腹胀不减,时或腹痛者,为太阴脾气虚寒至甚。肝病及脾,木贼戕土,中阳虚衰,脾寒不运,则寒湿不化,升降不利,于是“清气在下,则生飧泄;浊气在上,则生膜胀”,而且小便短少,不欲饮食,舌淡、苔白,脉来沉迟无力。治宜温中健脾,刘老常用理中汤治之。药用:干姜12g,红参8g,白术12g炙甘草10g。方中干姜辛热暖脾胃而祛里寒,再用红参大补元气,助运化而正升降,且能鼓阳利水,两味为治肝硬化腹水虚寒证之要药。白术健脾祛湿,炙甘草益气和中。本方以辛热而温中寒,以甘温而益中虚,中焦阳立则清升浊降,脾健自运,而臌胀渐消。里寒盛者,可在服用汤药半小时后,啜热粥一大碗,并裹被保温。本方服至腹中热时,其效立至。尿少加茯苓、桂枝;腹胀泄甚加附片、豆蔻;巩膜黄染者,加茵陈。刘老指出,肝硬化腹水见此证者,当仔细辨证,并时时以救脾阳为先务,谨防脾阳衰败,后天之本亡绝,以确保患者无性命之虞。

8、温补肾阳,化气利水

若肾阳不足,阳气不能敷布于内外,水津温运气化失职,寒水停聚,水湿下注则见腹大胀满,入夜尤甚,下肢浮肿等。临床症见:腹大胀满,朝宽暮急,面色苍黄或白,脘闷纳呆,神倦怯寒,肢冷或下肢浮肿,畏寒气怯,四肢不温,面色黧黑,心悸头眩,小便不利,大便溏薄,舌淡紫胖大,脉沉而软等,刘老选用真武汤以温阳利水。方中附子辛热下温肾阳,使水有所主;白术燥湿健脾,使水有所制;生姜宣散,佐(制)附子以助阳,是主水之中而又有散寒之意;茯苓淡渗,佐白术以健脾,是制水之中而又有利水外出之功。妙义在于白芍,一举数用:一可敛阴和营,二可制附子之刚燥,三可利尿去水,《神农本草经》即云芍药能“利小便”而有行阴利水之功。本方亦可酌加黄芪30g,红参10g。并先煎附子40分钟,然后与诸药合煎3次,分3次服之,对驱寒利水消胀大有功效。如果肾气不足,气化不行,亦可用济生肾气丸。正气大虚者,可暂时以扶正为主,保元汤可以选用。水邪较甚,腹满胀急者,亦不妨暂时用西药安体舒通等利尿药作“冲击治疗”,是为急者治标之法。

9、攻补兼施,通气助疏,活血利水

若腹水病程较长,虚实夹杂,虚多实少,病者胀急,不宜缓补;但又不可峻攻,否则正气不支,此时治疗颇为棘手。吴谦曾感悟道:“肿胀之病属虚寒者,自宜投诸温补之药,用之而俱无效验者,虚中必有实邪也。欲投诸攻下之药,而又难堪,然不攻之终无法也,须行九补一攻之法。是用补养之药九日,俟其有可攻之机,而一日用泻下之药攻之。然攻药亦须初起少少与之,不胜病,渐加之,必审其药与元气相当,逐邪而不伤正,始为法也。其后或补七日、攻一日,补五日、攻一日,补三日、攻一日,缓缓求之,以愈为度”。刘老于临床,颇能体会吴谦用心之良苦,因而自拟“白玉消胀汤”,专用肿胀大证投补药无效而又不能峻攻之时。药物组成:茯苓30g,玉米须30g,白茅根30g,抽葫芦12g,冬瓜皮30g大腹皮10g,益母草15g,车前草15g,土鳖虫10g,茜草10g,川楝子10g,延胡索10g,紫菀10g,枳壳10g。本方通调气机,理血活络,上利肺气以行治节,下开水府而畅三焦,虽有去水之力,然无伤正之弊,施用于用补不应者,每获良效。

10、峻下通利,攻水消胀

肝硬化腹水见实证者,刘老认为,多是由于湿热积滞,肝胆疏泄不利,水气结聚于内所致。症见腹胀而按之疼痛,大便不通,小便短赤不利。其人神色不衰,舌苔厚腻,脉来沉实任按。此时可考虑攻水消胀,刘老常用桂枝汤减去甘草合消水丹法。药用:甘遂10g,沉香10g,琥珀10g，枳实5g，麝香0.15g。上药共研细末,装入胶囊,每粒重0.4g,每次服4粒。晨起空腹用桂枝10g,白芍10g,生姜10g,大枣20枚,煎汤送服。消水丹辛香温开,利气导滞,攻逐三焦之水邪。然利之过猛,恐劫伐脾肾元气,故又合桂枝汤,用桂枝护其阳,芍药护其阴,生姜健胃以防呕吐,大枣以监甘遂之峻驱,又能预防脾气、胃液之创伤,具有“十枣汤”之义。去甘草者,以甘草与甘遂相反之故也(。本方祛邪而不伤正。若单腹胀,叩之不实,如鼓皮绷紧,小便不利,无痛,面色苍白,舌苔润或水滑,脉沉。治宜行气宽中,攻下利水,刘老选用加减厚朴汤。药物组成:厚朴30g,槟榔30g白术150g,木香30g,枳壳30g,青皮30g,陈皮30g,甘遂20g,大戟20g。上药共研粗末,每次6g,加生姜3片、大枣3枚,煎水服。方中槟榔、厚朴行气导水;枳壳、木香、白术、陈皮理气宽胸;青皮破气消积,甘遂善行经隧水湿,大戟善泄脏腑水湿。全方功专力强,共奏攻下利水,理气宽中之效。

11、病案举例

丁某,男,43岁。胁痛3年,腹臌胀而满3个月,经检查诊为“肝硬化腹水”,屡用利水诸法不效。就诊时见腹大如鼓,短气撑急,肠鸣辘辘,肢冷便溏,小便短少。舌质淡、苔薄白,脉沉细。诊为阳虚气滞,血瘀水停。疏方:桂枝10g,麻黄6g,生姜10g,甘草6g,大枣6枚,细辛6g,附片10g,丹参30g,白术10g,三棱6g。服药30剂,腹水消退,诸症随之而减,后以疏肝健脾之法,做丸善后。

按语:刘老认为,臌胀形成的基本病机为肝、脾肾三脏功能失调,导致气滞、血瘀、水裹积于腹内而成。早在《黄帝内经》就已论述了本病的证候及治疗方药,《素问·腹中论》言:“有病心腹满,旦食则不能暮食,……名为臌胀。……治之以鸡矢醴,一剂知,二剂已”。臌胀是以心腹大满为主要临床表现,其治疗方法繁多,本案所用方药为张仲景“桂枝去芍药加麻辛附子汤”加味。根据刘老治疗腹水之经验,凡是大便溏薄下利,若脉弦或脉沉,腹满以“心下”为界的,则用本方,每用必验;腹胀而两胁痞坚的,则用柴胡桂枝干姜汤,其效为捷;腹胀居中而且利益甚的,用理中汤,服至腹中热时,则胀立消;若小腹胀甚,尿少而欲出不能,则用真武汤,则尿出胀消。此上、中、下消胀之法为刘老治疗肝硬化腹水之独到经验,可供同道参考。

参考文献

[1]王吉耀内科学[M.2版.北京:人民卫生出版社,2010，523

[2]王庆国,梁水宣,赵宇明,等以五大平台为基点做好刘渡舟名家研究室建设[].中医教育,2011,30(6):8-11.

[3]刘晓倩,闫军堂,刘敏,刘渡舟教授治疗乙型肝炎十六方