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华医世界  图*著名中医学家刘渡舟老先生 7月28日为世界肝炎日，据最新数据显示，我国乙肝病毒携带者约7000万。 乙肝是我国当前最常见的一种传染病，其传播途径复杂,具有病程较长、缠绵难愈的特点，同时也是肝硬化、肝癌等的重要发病基础。 刘渡舟是北京中医药大学已故终身教授，精于伤寒学说，对经方运用有独到认识，善用柴胡剂类方,尤其精于肝胆病的临床治疗，对病毒性肝炎、肝硬化等病积累了宝贵的临床经验和诊治特色。 今天，小师妹分享的是刘渡舟老先生临床辨治乙肝的“四期、八大关系”,干货满满，供大家临床作参考。 01 四期分治 //急性期  从当今临床来看，成人患者中急性肝炎比较少见，大部分是慢性肝炎的急性发作,或者是无症状携带者出现急性发作的症状,儿童当中急性肝炎反而多见。 不管是成人还是儿童，急性期均以气分证为主,多是由于湿热之邪伤及肝胆所致，但有热重于湿，湿重于热,兼有热毒,兼夹瘀热,兼有脾胃不和等证。 治疗以疏肝解郁，清热利湿解毒为主,刘老常用：柴胡解毒汤、三草柴胡解毒汤、三石柴胡解毒汤、柴越合方、柴胡桂枝汤等为主方。  //慢性期  急性乙肝病程超过半年,临床反复出现肝区疼痛、体倦乏力、纳差恶心、厌油腻、腹胀便溏，伴有蜘蛛痣、肝病面容、肝掌或肝脾肿大等，则转入慢性乙肝阶段。 此时湿热未清，正气已伤，由气及血,虚实夹杂，寒热互呈,变化多端,治疗颇为棘手，应遵循《伤寒论》“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的古训，根据阴阳气血、湿热寒毒、痰瘀互结等不同情况，灵活处理。 治疗宜扶正祛邪并举,既要清热利湿解毒、调畅气机同时也要活络祛瘀、养血和血，刘老常用柴胡活络汤、柴胡鳖甲汤、柴胡止痛汤,以及加味柴胡桂枝汤、大黄硝石散等。 //硬化期  乙肝发展至肝纤维化、肝硬化阶段,病情更为复杂严重。 此时病邪由气分进入血分，病久入络,气滞血瘀,结聚成癥，甚则影响水液代谢，血瘀水停，出现肝硬化腹水，或伴有消化道出血、肝性脑病等合并症, 治疗重点应是活血化瘀、软坚散结兼以清利湿热毒邪,以控制肝纤维化、肝硬化的发展，保护肝脏功能,尽可能的减轻病情，延长病人的生命。 //无症状携带期  无症状携带是指乙肝患者表面抗原持续阳性，没有明显的临床症状肝功能亦正常。 虽然症状不明显,但如果做肝脏活检还是有相应的病理改变。 刘老指出乙肝无症状携带期也要很好地调理要给予密切的观察。 例如,乙肝小三阳,如果患者肝功能正常,症状稳定,主张不去治疗，3个月做次检查，密切观察即可。 但是大三阳的患者,e抗原阳性或者病毒标志物阳性的时候，就需要进行治疗，治疗方法主要是清热解毒利湿、扶脾益气养血，并加入一些活血化瘀的药物。 这样的病人其实临床上很多,中医有很大的治疗空间。  02 八大关系 //病因病机层面 !  湿与热的关系  刘老认为，引发肝炎的主要病因为湿热毒邪，湿热毒邪在一定条件下,如情志内伤或劳倦太过，或饮食所伤等侵犯肝脏及其所连属的脏腑与经脉,首先导致肝脏气机的条达失畅，疏泄不利出现气郁的病变，继而气病及血，由经到络，则可导致经络瘀阻的病变。 刘老强调：乙肝病毒属性即为湿热,湿热疫毒贯穿于病情全程,清热与利湿是治疗乙型肝炎最基本的方法。 由于湿与热是矛盾的统一体，在应用清热利湿之法时，选药必须注意清热不助湿，利湿不生热,以使热清湿去，则病自愈。 同时,由于湿与热的比例不同，则有湿大于热，热大于湿，湿热并重等 应适时把握清热与利湿的轻重,湿重者,加用茯苓、泽泻、滑石、猪苓等，热重者，用虎杖、垂盆草、白花蛇舌草、金钱草、龙胆草、郁金等，总以灵活施治为宜。 ! 正与邪的关系 疾病的过程从邪正的关系来说，是正气与邪气矛盾双方互相斗争的过程。 邪正斗争的胜负决定着疾病的进退。 邪胜于正则病进,正胜于邪则病退。 因而治疗疾病，就要扶助正气，祛除邪气,改变邪正双方的力量对比，使之有利于向痊愈的方向转化。 正确处理扶正与祛邪的关系，恰当运用扶正、祛邪,是治疗乙型肝炎应当遵循的一条重要原则。 刘老强调：治疗本病应切实把握好攻邪与扶正的关系,早期正气尚盛,当以攻邪为主； 中期正气有虚，宜祛邪之中兼以扶正； 后期气血亏虚之时,宜在补益之中佐以祛邪。 如此，方至事半而功倍。 ! 气和血的关系 从临床观察来看，慢性乙肝存在着气分和血分两种基本证型,绝大多数临床病证都属于这两种基本证型，这两种病证可以称之为“气分肝炎”和“血分肝炎”。 根据刘老的经验，在对乙肝进行辨证时,辨气血最为关键防证时若能抓住气血两个纲领就掌握了肝病辨证的基本规律,就能执简驭繁,使错综复杂的症状有绳墨可循。 其中,“气分肝炎”临床多见： 肝区痞胀或疼痛,胸闷脘痞，纳差，恶心厌油，烦躁,身体困重、不耐劳作,多睡眠,尿黄，舌质红苔黄厚腻，脉弦滑或脉大而数，望诊尚可见面生粉刺，如蒙油垢，颜面潮红，或白睛黄赤等。 “血分肝炎”则表现为： 肝区痞胀或疼痛,身体疲乏,不耐劳作,烦躁,饮食基本正常，舌苔薄腻,舌体不大或见瘦小,脉弦细等。 有时血分肝炎可以无明显的自觉症状,这是因为毒邪深伏于血分而不明显地表现于外的缘故。 至于治疗，在气者,疏肝解郁清热利湿解毒。在血者,又当佐以养血凉血之品，刘老分别创制了柴胡解毒汤和柴胡活络汤以治之。 ! 血和水的关系 乙肝发展至肝硬化腹水阶段，其重要病机即是血瘀水停,水血同病。 盖血与水同源于水谷精微，而且在运行输布过程中相辅相成、互相交会，津可入血，血可成津,“水中有血,血中有水',“水与血原并行而不悖”，共同发挥其滋润、营养作用。 在病理上血与水又相互影响,“经为血，血不利则为水，名曰血分”（《金匿要略·水气病脉证并治》）。 血能病水，水能病血，水肿可导致血瘀，血瘀亦可导致水肿,这在临证中屡见不鲜。 尤其对于肝硬化腹水，刘老认为虚证多而实证少,凡用攻逐水气之方实属下策，往往带来死亡而不可轻试也。 为此，避开攻逐泻水之法，对膨胀大证，在补攻两难之时而另辟蹊径,创出一条新的治疗方法, 即以调动五脏的自然疗能，恢复其自然的气化功能为主， 尤其对老年人与久病服利尿药无效时,坚持服药，缓缓收功,则能治病留人。 对于肝硬化腹水属水血同病、血瘀水停者,刘老分别创制了：白玉消胀汤、消胀除湿汤、珀朱六一汤等方，行气利水，活血通络，上利肺气以行治节,下开水府而利三焦。 虽然属于逐邪消水之一类，然无伤人损正之弊端,凡肝硬化腹水处于补泻棘手、进退两难之时,上述几方则大有可为,临床治疗幸勿忽视。 //辨证与治疗层面 ! 宏观辨证与微观辨证的关系 刘老临证时强调辨证与辨病、宏观辨证与微观辨证相结合，把现代医学的理化检查客观指标作为诊断时的参考依据,并且在辨证论治的前提下，加入一些对乙肝病毒具有针对性的药物进行治疗。 首先正确的诊断是恰当治疗的前提,而诊断之正确,辨证之精当全赖四诊合参,望闻问切不得偏废一诊,从而获得真实可靠、详尽周密的症状、病征、舌象、脉象等。 同时利用现代医学技术，把B超、内镜和实验室理化检查作为望诊的延伸和扩大，探入微观,收集更多的疾病信息，在中医理论的指导下宏观与微观相结合,就能大大提高临床疗效。 如在乙肝的辨证治疗中,刘老即指出：在传统辨证标准以外，现代医学微观指标对气分肝炎和血分肝炎的鉴别亦有重要价值： 一般而言，谷丙转氨酶（ALT）升高以及球蛋白升高是肝炎病在气分的标志,而乙肝病毒标志物（HBV-DNA）阳性以及清蛋白降低是肝炎病在血分的标志,在临床辨证时要善于利用这样的指标。 不过要特别注意的是，这样的指标对气分肝炎和血分肝炎虽然有重要的鉴别诊断意义，但在临床辨证时又不可拘泥，还应当与中医宏观指标很好地结合起来,即微观辨证虽是宏观辨证的延伸与拓展，但当二者发生矛盾时,以宏观辨证为准,服从于宏观辨证。 例如,有时ALT异常而在中医宏观辨证时没有见到明显的气分脉证，这时也要从血分去认识,反之,有时ALT正常，但其病在气分的宏观表现突出，这时即使肝炎病毒标识物阳性，也要从气分去认识； 凡此又需要医生对具体情况进行具体分析灵活掌握。 //疏肝清肝与理脾益肾的关系 乙型肝炎虽然证型种类繁多，病机各异，但仔细分析,均存在不同程度的肝脾失调,气血同病病，久则子盗母气肝肾同病。 因此疏肝清肝与理脾益肾为临床常用之治法。 盖肝藏血，主疏泄，体阴而用阳，性喜条达舒畅而恶抑郁,其气温和，有如春天生升之特点生理情况下起着生生不息、化生无穷的作用,凡人体之升降出入、营卫气血的运行,必借肝之疏泄才能条达。 乙肝病人因为湿热毒邪内侵，影响肝脏正常的疏泄功能就会出现肝气不疏的表现， 如食欲不振、两胁不适、口苦咽干、神情默默等症，治疗以疏肝理气解郁为治，方用小柴胡汤加减。 刘老强调：在整个乙肝的治疗过程当中，都不能忘记疏肝解郁的法则，本法要贯穿乙肝治疗的始终，所以临床常用柴胡剂加减，其理也在于此。 同时,乙肝的全过程都有湿热蕴结，或者湿重于热，或者热重于湿，或者湿热并重，或者正虚兼有湿热。 因为乙肝病毒从属性上来看就是属于湿热之邪，由于湿热外受，进入机体之后，往往缠绵难解，加油入面，特别难以清除。 而湿热之邪蕴结在内,导致脾胃受困，肝失疏泄,气机阻滞，木土同病，湿热并存，就会出现一系列的症状，例如胁肋胀满、纳呆恶心、口苦心烦、体疲倦怠等， 治宜清肝之法，即清热利湿解毒,方用柴胡解毒汤、三草柴胡解毒汤、三石柴胡解毒汤、柴芩茵陈篙汤等。 由此可见，调肝与理脾是治疗乙肝之常用治法在应用调肝与理脾之法时，应注意健脾而不伤肝,调肝而不滞脾, 既要重视“治肝先实脾”之古训,又要注意“疏肝即所以补脾”之法,抓住疾病的主要矛盾正确处理调肝与理脾的关系，方能取得好的临床疗效。 又肝肾同源，精血互相化生，肝脏必须依靠阴血的濡养才能发挥正常功能。 慢性乙肝乃湿热疫毒为害，病则肝失疏泄，疏泄不及则肾失气化,太过则子盗母气,出现肝实肾虚； 乙癸同源，若肝病气郁化火,或肝火素盛,湿热久蕴，则耗肝阴而汲肾水，表现为肾水不足； 若肝病过用苦寒,湿热淹滞伤阳，或肾阳素亏又罹肝病，则出现肾阳不足。 对于肝肾阴虚内热,气血凝滞,症见疲乏低热,口燥咽干,入夜为甚，五心烦热，失眠少寐,唇红舌绛少苔者，刘老用柴胡鳖甲汤以滋阴清热软坚消痞治之。 而对于乙肝日久发展至肝硬化腹水肝病及肾,肾阳虚衰不能主火暖土,下焦水寒之邪泛滥为患，而发生腹胀，腹水，小便不利或点滴难出，两腿肿胀，背部恶寒，头眩心悸等症， 治以真武汤温阳利水，或以桂枝去芍药加麻辛附子汤温阳散寒，通利气机。 //清热利湿解毒与温补阳气的关系 乙肝的主要病因为湿热毒邪，此种病因从外界或经由口鼻、或经由皮腠进入人体，此时发病与否还要视人体正气、情志因素、体内宿邪而决定。 一旦湿热挟毒盘踞肝脏,肝脏疏泄功能即受障碍,气机郁滞进而血脉瘀阻，这就形成了肝炎，此即是乙肝的基本病机。 因湿热疫毒贯穿于乙肝病情发展的全程,所以清利热湿解毒成为治疗乙肝最基本的方法， 但乙肝患者若长期服用清利热湿解毒类中药则苦寒之品壮伐正气、伤胃损脾,带来一系列不良后果此时当及时加用温补阳气的药物。 刘老指出乙肝迁延日久肝病传脾,出现阴证机转脾虚气寒则作泻,元气受损抗邪无力,则可使病情发生恶化成为肝硬化的前驱症状,盖肝硬化一半是乙肝的并发证,一半则是由于服用清利湿热之凉药伤脾阳而续发。 为此在治疗肝炎的过程中,要时时刻刻询问大便的具体情况要形成“辨大便”的常规，这就是“要诀”。 凡是肝炎,无论湿热在气在血，如果出现大便溏薄,每日二、三行腹满而又体疲无力的，就应该郑重其事， 于治疗中加入干姜、白术、党参、黄芪等辛甘为阳的药物，也应该减少方中的苦寒阴柔之品。 因脾居中州而属土,脾主运化,肝病影响到脾土,使脾失健运必兼见腹胀便塘、小便不利或因气机不利而兼见口渴心烦、胁痛控背、手指发麻、舌淡苔白、脉弦而缓等。 此为肝热脾寒,气化不利津液不滋之证，治宜清肝温脾之法柴胡桂枝干姜汤用之最为恰当。 若乙肝进展至肝硬化腹水阶段温补阳气则显得更为重要， 刘老临床常用桂枝去芍药加麻辛附子汤、实脾饮、真武汤、补中益气汤、理中汤等,即具有温补脾肾以固根本,利气行水以治标邪之功。 刘老指出用温补药乃是治疗肝硬化腹水的根本之法，但要知方善任，加减变化而不要操之过急。 尤其值得一提的是：在很多情况下温通肝脏阳气也非常重要,刘老常在清热利湿解毒的药物当中加入一些温肝阳的药物， 不论是降酶还是清除乙肝病毒，其效果都非常好，常用的温肝药如桂枝、苏子等用量3~6g即可，可收卓效。 //清除病毒与保肝抗纤的关系 从临床实际来看,乙肝不管何种机制引起的肝细胞损伤,其根本原因在于乙肝病毒侵害,肝炎病毒在人体内持续存在和复制,是肝组织病变持续进行和慢性化的原因。 因此,要阻断肝脏病变的进行和慢性化必须清除体内的肝炎病毒因此抗病毒治疗成为最关键的治疗手段,也是最大的难点所在。 目前,中医药抗病毒治疗的研究主要从辨证论治基础上的立法处方与有效方药的筛选两个方面展开,已经发掘出一些有价值的成果证实中医药抗病毒治疗具有疗效稳定、复发率低、不良反应小、费用低廉等优点,具有良好的发展前景。 例如,刘老结合现代中药药理学研究,常在辨证选方的基础上加入一些对乙肝病毒具有较强抑制作用的中药,如叶下珠、草河车、大黄、虎杖、丹参、赤芍等,以提高治疗的针对性。 刘老尤其强调：在乙肝早期当全力清除肝炎病毒,但病至后期若已出现肝纤维化、肝硬化等,乙肝病毒则非主要矛盾,此时应该置病毒于次要地位集中精力保肝抗纤,保护肝脏功能,抑制肝纤维化的发展从而延长病人的生命。 如刘老治疗乙肝“病在血分”创制的经验方柴胡活络汤,即具有疏肝活血通络、祛除湿热毒邪之功,能有效地阻断病毒性肝炎的发展进程,防止肝纤维化、肝硬化腹水及肝占位性病变的发生。 同时,降低血清丙氨酸氨基转移酶、改善肝功能即保肝疗法是治疗乙肝重要的措施,大量的临床实践和现代药理研究证实:中药对于改善乙型肝炎患者自觉症状、修复肝脏病理组织损伤、改善肝功能、降低血清丙氨酸氨基转移酶等具有肯定的作用。 例如当急性肝炎、急性黄疽性肝炎或慢性肝炎患者转氨酶持续不降时，刘老常在柴胡解毒汤的基础上加用中药“三草”——大金钱草、垂盆草、白花蛇舌草，名为三草柴胡解毒汤以加强清热解毒的作用。 方中大金钱草清热解毒、除湿退黄、利水消肿； 垂盆草清热解毒利湿,能够降低转氨酶； 白花蛇舌草清热解毒、利湿通淋兼较强的解毒消痈之功,此“三草”合用加大了清热解毒的作用具有较好的降低转氨酶的作用，可有效保护肝功能。 乙肝病机复杂，病证多变，且影响广泛，上可涉及心肺，横可影响胆胰,中可影响脾胃,下可影响肾与膀胱、胞宫等脏器，而形成虚实错杂,寒热互见的种种证候,因而给临床治疗带来诸多困难。 为此,综合归纳乙肝的病理机制与其症状表现，刘老提出肝病之辨治当以气血为纲,即首先辨出阴阳气血发病阶段，在气者，疏肝解郁，清热利湿解毒； 在血者,又当佐以养血凉血之药物，正符合肝病发病规律而起到执简驭繁之效。 |
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