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血分肝病有佳方——柴胡活络汤   【来源】“燕京刘氏伤寒学派”经验方(刘渡舟创制) 【组成】柴胡10g，黄芩10g，茵陈30g，凤尾草30g，土茯苓20g，草河车15g，当归15g，白芍20g，泽兰15g，土元10g，茜草15g，煅牡蛎30g，炙甘草10g。 【用法】水煎服。 【功效】疏肝理气，清利湿热，凉血解毒，活血通络。 【主治】急、慢性病毒性肝炎，肝硬化，自身免疫性肝炎，证属湿热久羁，瘀血阻络。症见：肝脾肿大，胁肋刺痛，昼轻夜重，脘腹胀满，体倦乏力，面色黧黑，大便不爽，小便色黄，舌有瘀斑，苔黄厚腻，脉弦滑有力。 【方解】本方是在刘渡舟先生柴胡解毒汤基础上加养血和血，活血通络之品而成。方中柴胡、黄芩相伍，疏肝解郁，清利肝胆，去陈莝、通六腑，而为本方之君药；茵陈、土茯苓、草河车清利湿热，利胆退黄；凤尾草凉血清热，解毒祛邪；当归、白芍养血活血，柔肝护肝；土元、茜草、泽兰、煅牡蛎等活血通络，软坚散结；诸药合用，共奏其功。 【加减】临床应用本方时应注意随症化裁，灵活治之。若湿热毒邪或肝火炽盛，则在柴胡活络汤的基础上加金钱草、垂盆草、白花蛇舌草，名为三草活络汤；若湿热毒邪更重，口渴喜饮，舌苔黄厚腻，则加生石膏、滑石、寒水石等，以加大清热利湿，泻火解毒之力；肝区疼痛明显者合用金铃子散、丹参、赤芍、川芎等疏肝通络，活血止痛；大便溏稀，脘腹胀满而属于脾气不足者，加白术、茯苓、党参等健脾益气；兼中阳不足者，加干姜、桂枝、白术、党参等温补脾阳；小便黄、尿浑浊者，加虎杖、金钱草、车前草等清热泻火、渗利湿热；转氨酶居高不下者，加用五味子、垂盆草等；白蛋白降低、球蛋白升高、A/G比例倒置，重用土元、茜草；伴有黄疸者，合用茵陈蒿汤、茵陈五苓散、栀子柏皮汤等。
王教授指出：血分肝炎既要清热利湿、调畅气机，同时也要活络祛瘀、养血和血，因为肝主疏泄，喜条达，气机畅达能促进血脉的运行，而肝又为藏血之脏，故肝病恒多气血郁滞之病，治疗以凉血活血为主，兼利气分湿热。临床症见：肝脾肿大，胸胁满闷或者刺痛，肝区不适，时有刺痛或胀痛，固定不移，昼轻夜重，口苦心烦，饮食不振，神疲乏力，或见齿龈出血，小便黄赤而短，脉象弦细而涩，舌质暗红或有瘀斑，舌苔白腻或微黄。盖胸胁满闷刺痛，昼轻夜重是瘀血之征，因为夜间阴气主事，血液周流速度减慢，故昼轻夜重。小便黄赤而短是湿热不尽的反映。治宜清利湿热、活血通络，方用柴胡活络汤加减。本方是在柴胡解毒汤的基础上，加入活络祛瘀、养血和血之品而成。 王教授指出：湿热疫毒之邪蕴伏是乙肝发生的根本原因，要治愈乙肝必须利湿解毒。由于患者感邪的轻重不同，体质各异，所以有黄疸型肝炎、无黄疸型肝炎以及急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎等的不同。在同一种肝炎中又可分为不同的病期和证型。应根据不同情况及兼夹因素，选用清热解毒、凉血解毒、通下解毒、化湿解毒、活血解毒等。《医林改错》云：“疫毒在内烧炼其血，血受烧炼，其血必凝。”气血瘀阻贯穿于急、慢性乙肝的始终。急性黄疸型肝炎的病机关键在于湿热蕴蒸、瘀血内阻，重型肝炎的病机则主要为热毒炽盛、血分受病，而急性无黄疸型肝炎常因肝气郁滞，瘀血阻络而成。盖肝藏血主疏泄，肝气郁结，气不行血导致瘀血。至于慢性肝炎，因疫毒之邪蕴伏血分，况久病必瘀，慢性肝炎常见两胁刺痛、胁下癥块、面色晦暗、舌质紫暗等瘀血之象，所以血瘀亦是其重要的发病基础，活血化瘀也是治疗乙肝的常用方法。总之，王教授认为：湿热瘀毒蕴结是乙肝的基本病理变化，所以，疏肝理气、解毒利湿、活血化瘀是治疗乙肝最基本的治疗原则，并应贯穿于乙肝的治疗始终。叶天士云：“新病在经，久病入络”，因此气分湿热毒邪不解则转入血分，而使得肝脏血脉瘀滞，出现肝郁气滞，湿热困阻，血瘀络阻的病理特点。 若肝胆湿热未清，瘀血阻络，肝炎病毒羁留于肝，致肝失疏泄，湿热内阻，脾之运化赖肝之疏达，木不疏土致脾土壅滞，土壅则生湿，湿聚中州因壅可致虚，脾虚失于健运，气血化源不足，正虚又恋邪不解，而成肝热脾寒，虚实互存的复杂局面。症见：胁痛连及后背，口苦心烦，脘腹胀满，下午、傍晚为重，有时手指发麻，口渴，小便不利，大便溏泄，舌苔白黄，脉弦缓。治宜清肝温脾，清利湿热，活血通络。方用柴胡活络汤、柴胡桂枝干姜汤合方化裁，加活血通络，健脾益气之品。组成：柴胡10g，黄芩10g，桂枝10g，干姜10g，煅牡蛎30g，茵陈30g，凤尾草30g，炙鳖甲15g，丹参15g，土元10g，茜草15g，元胡10g，当归10g，白芍15g，生黄芪20g，炒白术15g，炙甘草15g。上述诸药以柴胡桂枝干姜汤为底方加减而来，此方在《伤寒论》中本用以治疗“少阳疏泄失司，兼三焦气化不利”之证，王教授继承刘渡舟先生的学术经验，认为：此方治疗少阳不和兼太阴脾虚之证最为合适，即肝胆湿热，脾胃虚寒。临证时只要抓住口苦胁痛，脘腹胀满，大便溏泄的特点，就可以放胆使用，效果很好。方中用柴胡、黄芩疏利肝胆，清少阳之热，用桂枝、干姜、甘草三味药温补脾阳，天花粉生津止渴，牡蛎软坚散结。王教授加用柴胡解毒汤的两味主药茵陈、凤尾草以清利肝胆湿热；丹参、茜草、元胡、当归、白芍等活血通络，软肝缩脾；煅牡蛎、土元、炙鳖甲等软坚散结，消散癥积；生黄芪、炒白术、炙甘草等健脾益气，扶正祛邪。诸药合用，共奏清肝温脾，清利湿热，活血通络，软坚消积之功。
案一：柴胡活络汤加健脾益气、养血活血扶正之品治疗自身免疫性肝炎 叶桂玲，女，45，2015年11月18日初诊。 主诉：肝区不适，隐隐疼痛，口干口苦1月余。现病史：肝区不适，隐隐疼痛，口干口苦，唇红，厌食油腻，食欲一般，大便不爽，2、3天一次，小便黄，月经2月未至。舌淡红苔黄腻，脉弦滑。 专科、辅助检查：2012年发现GGT、ALP升高，2015年11月2日中日医院检查：ALT：55，AST：43，GGT：311(0-52)，ALP：188(40-150)，IgM：335，抗SP抗体1000(+)，抗核抗体1：320，除外甲、乙、丙、丁、戊肝炎。 中医诊断：胁痛，癥瘕。证候诊断：湿热久羁，瘀血入络，肝郁脾虚，阴分不足。 西医诊断：自身免疫性肝炎，胆汁淤积性肝炎，肝左叶囊肿。 辨证分析：本案患者证属湿热久羁，瘀血入络，肝郁脾虚，阴分不足，本型临床最为多见，病机复杂多样，表现为肝热脾寒，湿热瘀血未清，即呈现肝胆有热，脾胃虚寒，湿热内阻，瘀血入络，寒热夹杂，虚实互见的病机状态。 处方：柴胡活络汤加健脾益气、养血活血等扶正之品。 柴 胡10，炒黄芩10，茵 陈30，凤尾草30，草河车10，土茯苓20，生 地20，白花蛇舌草25，连 翘20，公 英30，桂 枝10，茜 草20，当 归15，生黄芪20，土 元6，炙鳖甲12，丹 皮10，14剂。 2015.12.09二诊：肝区疼痛减轻，口粘腻，舌红苔黄， ALT：16，AST：22，GGT：86(0-52)，ALP：93(40-150)，前方加煅牡蛎15，14剂。 2015.12.30三诊：服上方后自觉症状缓解，仍有肝区疼痛，返酸，上方加郁金10，继服14剂。 2016.1.20四诊：口中返酸，舌暗苔黄腻，2015.12.31 MR报告：肝右后叶上段及下段、肝尾叶多发血管瘤，肝小囊肿，胆囊少许泥沙样结石可能，胰体部良性、囊性灶，前方加垂盆草15，14剂。 2016-2-3五诊：仍有反酸，睡眠不佳，前方煅牡蛎加至20，加内金10，金钱草10，14剂。 2016-2-24六诊：肝区不疼，食欲可，二便可，睡眠可，舌、脉正常，舌淡红苔白腻，脉弦细。前方继进，14剂。 按语：自身免疫性肝炎(AIH)是一种原因不明、进行性发展的慢性肝炎，具有高丙种球蛋白血症、高血清自身抗体等特征，一般为持续性进展，可出现波动性，呈活动期与缓解期交替，可进展为肝硬化甚至肝癌。自身免疫性肝炎常见的症状是乏力、肝区不适，此外恶心、食欲不振、体重减轻、腹部不适或疼痛、皮疹、关节痛、肌痛、妇女月经稀少等也较常见。大约30％的患者诊断时已经出现肝硬化，超过40％的患者至少并发一种免疫性疾病，常见甲状腺疾病和类风湿关节炎。本病是由于先天禀赋不足、感染邪毒、药毒损伤、情志不遂等多种因素，内外因相互影响导致肝脏损伤而形成的一类病证。临床上自身免疫性肝炎尚无对应的中医病名，根据疾病发展的不同阶段，分别属于中医“肝气”、“肝痹”、“胁痛”、“黄疸”、“积聚”、“臌胀”等。本案患者证属湿热久羁，瘀血入络，肝郁脾虚，气血亏虚，阴分不足，故治用柴胡活络汤加健脾益气，养血活血等扶正之品。 案二：柴胡活络汤加补气养血，活血通络之品治疗乙肝，肝硬化 黄青，女，45，2012年3月30日初诊。 主诉：肝区疼痛，脘腹胀满，体倦乏力半月余。现病史：肝区疼痛，脘腹胀满，体倦乏力，口苦烦热，手掌鱼际发红，口唇紫暗，时有牙龈出血，面色黧黑，形体消瘦，纳食一般，大便粘腻不爽，1-2天/次，小便黄，乙肝、小三阳病史10余年。舌诊：舌暗红苔白黄。脉诊：脉沉细涩。 专科、辅助检查：最近化验ALT：84，AST：59，B超：肝脏弥漫性病变，肝脏左叶明显缩小，门脉增宽，脾脏切除，腹水少量，胆囊壁增厚性改变。 中医诊断：癥瘕，胁痛，鼓胀。证候诊断：肝胆湿热久羁，瘀血入络，兼肝郁脾虚、气虚血瘀。 西医诊断：乙肝，肝硬化。 辨证分析：肝胆湿热久羁，瘀血入络，兼以肝郁脾虚、气虚血瘀，治宜清利湿热，凉血活血，补脾益气，养血通络。 处方：方用柴胡活络汤加补气养血，活血通络之品。 柴 胡15g，炒黄芩10g，茵 陈30g，凤尾草30g，叶下珠10g，煅牡蛎15g，干 姜5g，茯 苓15g，炙鳖甲12g，土 元12g，生黄芪15g，白花蛇舌草20g，当 归10g，白 芍15g，丹 参15g。10剂。水煎服，日一剂。 注意休息，忌食荤腥油腻，甘甜食物及各种补品，并注意忌房事。 2012年4月9日二诊：服药后肝区疼痛、腹胀减轻，乏力好转，自觉活动后有劲，纳食尚可，大便日一次通畅，夜尿多，起夜2-3次。舌紫暗苔薄黄，脉沉细。上方加郁金20g，续服14剂。 2012年5月14日三诊：患者自诉服上方感觉良好，肝区不痛，脘腹不胀，体力增加，已恢复正常工作，纳食正常，二便可，随后自行停药两周。最近复查：ALT：32，AST：42，舌暗红苔白腻，脉沉滑。王教授于二诊方加生白术15g，桂枝5g，三棱10g，嘱其续服14剂以巩固疗效。 患者以上方为基础坚持服药1年有余，肝区无不适，体力精力均可，肝功化验正常，病情一直稳定，带病延年。 按语：本案患者证属湿热内蕴、瘀血入络，肝气克脾，气虚血瘀。故治宜清利湿热，凉血活血，补脾益气，养血通络之法，方用柴胡活络汤加减治疗。方中柴胡、黄芩疏利肝胆，清解郁热；茵陈、凤尾草、白花蛇舌草、叶下珠清利湿热，清肝降酶；炙鳖甲、土元、煅牡蛎活血化瘀，软坚散结；茯苓、干姜温化水饮，利水消肿；黄芪、当归、白芍、丹参补气养血，化瘀行滞。二诊时王教授于原方基础上加郁金行气活血、解郁利胆，进一步加强化瘀理气之功。患者服用该方一月余，肝区不痛，脘腹不胀，ALT、AST基本降至正常，诸症大为好转，说明湿热得以清利，瘀血渐消，湿热入络有松解之势。三诊时王教授加生白术、桂枝、三棱等分别从健脾、温通、逐瘀的角度，针对肝硬化的基本病机酌情治疗。患者坚持服药1年有余，诸症稳定，肝功正常，能正常的工作生活。 案三：柴胡活络汤、柴胡桂枝干姜汤合方加减治疗乙肝 张宪宏，男，45岁，2013年12月5日初诊 主诉：肝区胀痛一月余。现病史：10余年前发现慢性乙型肝炎，经中、西医治疗缓解，曾服恩替卡韦一年，因病毒指数下降而停药，现病毒滴度1600，肝硬化四项无异常。现症见：肝区痛，乏力，耳鸣，晨泄，皮肤发黄无光泽，舌质淡边尖红，脉弦细。 中医诊断：胁痛，腹泻。证候诊断：湿热内阻，瘀热久羁，肝热脾寒。 西医诊断：慢性乙型肝炎。 治法：清肝温脾，利湿解毒，活血通络。处方：柴胡活络汤、柴胡桂枝干姜汤合方加减。 柴胡l0g，炒黄芩l0g，茵陈20g，凤尾草20g，土茯苓15g，白花蛇舌草30g，当归l0g，白芍15g，丹参l0g，桃仁l0g，土元6g， 元胡l0g，煅牡蛎15g，山萸肉15g，桂枝l0g，干姜15g，生黄芪20g，14剂。 2014年1月7日二诊：服药后肝区疼痛大减，大便正常，手足冷。效不更方，上方加炙麻黄6g，细辛6g。续服14剂。 2014年3月6日三诊：近日复查肝功，ALT：82.7，HBV-DNA：3.34，自觉右侧胁肋疼痛，胸骨后疼痛，心情不舒时加重，手足汗出，手心热，舌体大尖红、苔黄水滑，脉沉滑。王教授认为病有反复，湿热瘀血久羁，正虚不足渐显： 柴胡l0g，炒黄芩l0g，茜草15g，白芍20g，元胡l0g，川楝子l0g，郁金30g，煅牡蛎15g，炙鳖甲12g，丹参l0g，生黄芪15g，炒白术15g，茵陈20g，五味子15g，生地黄15g，桑寄生20g，山萸肉30g，桂枝6g。14剂。 2014年3月25日四诊：服上方后胸骨后疼痛无，肝区痛、乏力减轻，舌体偏大苔白腻，脉滑。脾虚湿困症状明显，予前方去川楝子、元胡、茜草，加藿香10g，佩兰6g，干姜6g，续服14剂，嘱病人节饮食、避风寒、慎起居。 按语：本例患者病情日久，久病入络，血络不和，故首诊时在清热利湿的基础上加桃仁、丹参、土元、元胡等活血化瘀之品。又脾胃虚寒，晨泄明显，有肝热脾寒之病机存在，故合入柴胡桂枝干姜汤加减。次诊时患者手足冷明显，故合入麻黄、细辛以扶阳散寒。三诊湿热渐去，虚像显露，故加用生地黄、五味子、山萸肉、桑寄生等补益之品。四诊时热象不显，脾虚湿困症状明显，故加藿香、佩兰、干姜出入，使湿浊化，脾阳复而病自痊。
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