肝硬化治验刘渡舟

    刘氏认为，此病与一般水肿不同，它主要由于不同 原因影响肝的疏泄，进而引起肝脏血络瘀阻、三焦水液运行障碍所致。此病之水液停积于腹中，或兼散于 体外，这虽然与肺、脾、肾三个水液代谢的主要器官不无联系，但其基本病变在肝，而不同于一般的水肿， 故其证治与一般水肿不同。古人将此病归于“四大难治证”，而并未说水肿是四大难治证之一，这就从某种 程度上说明了这一问题。总之，此病若在早期，治疗正确，每能痊愈。若到晚期，病变趋于更加复杂，气 血俱病，虚实互见，寒热错杂，治之十分困难。 根据刘氏的经验，在肝硬化的早期阶段，治疗一方面要祛除病因，另一方面要调畅肝气，活血通络，与前 述慢性肝炎的治疗原则上是相同的，可以用柴胡活络汤为基本方，随证化裁使用。 这是因为早期肝硬化与慢性病毒性肝炎在病理改变上是交叉的，病机接近于一致，所以治疗就基本相同。 若肝功能损害明显，转氨酶增高，仍用柴胡解毒汤；若出现蛋白质代谢异常，尤其是清蛋白降低，则重用 土元、茜草；如果出现阴证机转，见大便溏薄、腹中隐痛、面黄脉软，则用柴胡姜桂汤疏肝和络、温中散 寒。临床观察结果提示，慢性病毒性肝炎若出现慢性腹泻，往往是疾病有转变为肝硬化趋势的反映，多由 肝郁气滞、血络瘀阻加重、肠道郁血、脾虚不运所致。早期肝硬化出现慢性腹泻则表明疾病有进一步发展， 有出现腹水的可能，应引起医生的警惕。 肝硬化中、晚期，由于出现腹水臌胀，治疗时不仅要调畅肝气、活血通络以及针对病因而清热解毒，同时 还要考虑疏通三焦，通利水道，消除腹水，标本同治。这时在辨证上“谨察虚实”是十分重要的，即要认真 辨析虚实。形寒肢冷为虚，气怯疲软为虚，大便稀溏为虚，脉沉细弱为虚；烦躁易怒为实，大便燥坚为实， 面红目赤为实，脉弦滑大为实。根据刘氏的经验，审察正气之虚实，固然要全面地平脉辨证，但辨大便是 其中的关键一环。大便秘结者，即使形气不足，邪气实也是主要的症结，可任攻邪；而大便溏稀者，即使 舌红苔黄，脉实大浮滑有力，正气虚也就成为矛盾的主要方面，治疗时不可不顾护其正气。此时的“虚”主 要是脾气虚寒，需要温中益气。医生不可因其舌红脉实，而不敢运用温补。就临床所见，失代偿性肝硬化 见大便溏者十有六七，这种现象从一个方面说明正气虚是肝硬化病变过程中的一个不容忽视的问题，医生 在治疗时要注意顾护正气或扶助正气。由于腹泻、便溏是很普通的临床表现，看似无关紧要，容易被医生 忽略，故此不惮其烦，强调再三。 在活络利水的同时扶助正气，攻补兼施，这虽然不能见显效于眼前，但可以留人治病，赢得时间，而最终 可望获得较好的治疗效果。如果一味峻攻猛逐，却是虽可以见立竿之效，而亦必见旋踵之害，不可不慎。 古人对这一问题给予足够的重视，如朱丹溪在《格致余论臌胀论》中说：“医者不察病起于虚，急于作效， 炫能希赏；病者苦于胀急，喜行利药，以求一时之快，不知宽得一日半日，其肿愈甚，病邪甚矣，真气伤 矣，去死不远。”“此病之起，或三五年，或十余年，根深第三卷４９矣，势笃矣，欲求速效，自求祸耳。 知王道者，能治此病也。”中晚期肝硬化腹水患者的正气虚损主要表现为肝、脾、肾的虚弱。其以脾气不足 为主者， 可选用实脾饮、 寒胀中满分消汤。 如果偏于热， 亦可用热胀中满分消汤， 必要时， 此类方剂中的“参”， 若用党参则嫌其力弱。如果兼见肾阳虚寒，成为**，证见大便溏薄，畏寒气怯，四肢不温，脉沉而软， 小便不利，面色黧黑，心悸头眩，可用真武汤温阳利水。如果肾气不足，气化不行，可用济生肾气丸。正 气大虚者，可暂时以扶正为主，保元汤可以选用。水邪较甚，腹满脉急者，亦不妨暂时用西药安体舒通等 利尿药作“冲击治疗”，是为急者治标。 中期肝硬化腹水不盛而腹胀较突出者，可用经方厚朴生姜半夏甘草人参汤治疗。此方药简力专，见效颇快。 医者不要以为此方无利水之品而不能治腹水，不要以为此方方小而不能治此大病。曾治北京一阴姓女患者， ３年前确诊为肝硬化，就诊时主诉腹胀，尿少，疲倦乏力，纳差，大便干湿不调，形瘦，面赤，舌红，脉 软。Ｂ超提示有少量腹水存在。投厚姜半甘参汤７剂，腹胀十减七八。当然，此方的主要作用是理气除满， 对肝硬化本病的作用尚嫌不足。早中期肝硬化有表现为三焦火盛者，患者烦躁易怒，失眠多梦，口渴咽干，面红目赤，腹胀便结，尿黄短 涩，甚或牙龈出血，脉弦滑大，舌红苔黄。此时即使有腹水存在，也要用苦寒直折其热，投黄连解毒汤有 效，能够扭转病势。但是应当注意，此时火盛毕竟是标，苦寒不可久用，火平即要停止。 还有一种情况，腹水而兼有肝肾阴虚、血分有热的病机。由于这种病机是与腹水并存的，利水则进一步伤 其阴血，滋阴则助长水湿。一般人障于腹水之一叶，不敢使用养阴方法，而往往也不会使用滋阴利水法， 刘氏所自创的柴胡鳖甲汤对此证正为适用。此方重在养阴，兼以祛瘀通络，并不刻意治水，但不少患者在 服药一段时间后，不惟阴虚血热的症状明显改善，而且腹水也得到明显减轻甚至消失。北京一所大学的青 年教师于某，患慢性病毒性肝炎多年，后演变为肝硬化，腹胀尿少，五心烦热，口渴纳差，消瘦疲乏，舌 红脉数。Ｂ超检查提示有少量腹水存在。刘氏处柴胡鳖甲汤，服药后逐日好转，２个月后临床恢复。 又有一种情况，腹水病程较长，虚实夹杂，虚多实少，病者胀急，不宜缓补，而实际上用补药也不会迅速 取得明显疗效；但又不可峻攻，否则正气不支。刘氏在长期的临床实践中，创制了“白玉汤”，用于此种情 况，效果较好。其方剂 组成：茯苓、玉米须、白茅根、抽葫芦、冬瓜皮、大腹皮、益母草、车前草、土元、茜草、川楝子、延胡、 紫菀、枳壳。此方通调气机、理血活络，上利肺气以行治节，下开水府而畅三焦，虽有去水之力，然无伤 正之弊，施用于用补不应者，每获良效。 肝硬化与慢性病毒性肝炎的饮食调护相同。