指南解读 | “急性胸痛” 如何评估和诊断？

*仅供医学专业人士参考

胸痛是急诊内科最常见的病种之一，也是心血管科的常见急症。因胸痛不适而急诊就诊的患者中，急性冠脉综合征（ACS）约占20%。 

导致胸痛的病因复杂，病情的严重程度相差很大。对于急性胸痛患者，早期鉴别和危险分层具有重要意义。而在各种胸痛中，需要格外关注并迅速判断的是“致死性胸痛”。

《2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR胸痛评估和诊断指南》对于急性胸痛的评估和诊断给出了详细的建议，让我们一起来看看吧！

胸痛症状的早期识别

对于胸痛患者，应重点了解病史，包括与发病有关的症状特征、持续时间以及相关特征，并评估心血管危险因素。

体格检查和辅助检查

对于出现胸痛的患者，应首先进行重点心血管体格检查和辅助检查，以协助诊断ACS或其他潜在的严重胸痛病因，如主动脉夹层、肺动脉栓塞（PE）或食管破裂，并确定是否存在并发症。

体格检查

辅助检查

胸痛的辅助检查方式包括：心电图、X线胸片检查、心肌标志物、D-2聚体、影像学检查等。其中，心电图是诊断胸痛最常用的方式，其次为X线胸片检查。

心电图：

• 对于初始心电图无法诊断的胸痛患者，应进行连续的心电图检查，以检测潜在的缺血性变化，特别是当临床高度怀疑ACS、症状持续存在或临床状况恶化时，更应进行连续的心电图检查。

• 初始心电图考虑符合ACS的胸痛患者，应根据STEMI和NSTE-ACS指南进行治疗。

• 对于胸痛和临床怀疑ACS的中危至高危患者，初始心电图不能明确诊断，应补充完善心电图导联V7至V9，以排除后壁心肌梗死。

X线胸片检查

• 对于表现为急性胸痛的患者，胸片有助于评估其他潜在的心脏、肺部和胸部病因的症状。

• X线胸片检查是快速、无创的检查，可用于筛查可能出现胸痛的几种疾病，如ACS、气胸、肺栓塞、主动脉夹层等。

心肌标志物

• 对于出现急性胸痛的患者，连续的cTnI或cTnT监测有助于识别异常值，以及明确急性心肌损伤程度的上升或下降程度

• 对于出现急性胸痛的患者，高敏cTn是首选的生物标志物，因为高敏cTn能够更迅速地检出或排除心肌损伤，提高诊断的准确性

• 随着cTn的出现，肌酸激酶同功酶（CK-MB）和肌红蛋白在诊断急性心肌损伤方面的作用明显降低

总结

急性胸痛和疑似ACS的患者涵盖了一系列疾病可能性，并在排除STEMI后分为低、中、高危组。这种分层对于指导后续管理非常重要。尽管临床决策路径确定的大多数高危患者应接受心导管术，但这些患者仍需要进行临床评估，以确定侵入性评估是否合适。

来源：

2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.J Am Coll Cardiol. 2021;S0735-1097(21)05795-8. doi: 10.1016/j.jacc.2021.07.053.