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面对心衰患者的治疗，您有这样的烦恼吗？
2021ESC 心衰指南明确指出，新四联（ARNI/ACEI/ARB、β 受体阻滞剂、MRA、SGLT2）作为心衰患者的基石用药。然而心衰患者常常合并症多种疾病，在心衰标准化的治疗基础上，还需要考虑其合并症，充分利用好某些药物「一药两效」的作用。 心衰合并高血压 心衰合并高血压，患病比例高达 50.9% 高血压是心衰的主要危险因素，控制血压有助于改善心衰患者的预后。心衰伴高血压的早期通常表现为 HFpEF，晚期则表现为HFrEF[1]。 血压控制目标：130/80mmHg 心衰合并高血压的患者血压应控制在 130/80mmHg 以下，RAS 抑制剂和 β受体阻滞剂是首选药物[1]。同时，RAS 抑制剂和 β 受体阻滞剂在心衰和高血压的治疗中均属于一线治疗，使用相同的药物就能达到控制两种疾病的作用，提高患者用药依从性。由于 β 受体阻滞剂的降压效果较弱，如使用单药控制可优先选择 RAS 抑制剂。 以 ARNI 替代 ACEI/ARB，可进一步降低心血管事件风险 ARNI 是一种治疗心衰和高血压的新型 RAS 抑制剂，具有 RAS 系统和脑啡肽酶的双重抑制作用。PARADIGM-HF 研究表明，与 ACEI 相比，ARNI 可进一步降低心衰患者主要心血管事件 20%[2]。2021ESC 心衰指南推荐心衰患者以 ARNI 替代 ACEI/ARB 以进一步降低心血管事件发生率[3]。同时，ARNI 还可以显著降低坐位收缩压达 20mmHg 以上[4]。 一线治疗血压不达标，该怎么办？ 若经过一线治疗血压不能达标，可联合利尿剂 /MRA 使用。利尿剂和 MRA 同样也用于慢性心衰的治疗。若血压还不能达标，可联合二氢吡啶类 CCB（如氨氯地平）；禁用药物非二氢吡啶类 CCB（如维拉帕米）、α 受体阻滞剂。 心衰合并冠心病 冠心病是心衰最常见的合并症，占心衰住院患者的 54.6% 冠心病是心衰最常见的病因，冠心病患者后期往往容易并发心衰，尤其是心梗导致心衰患者发病率大大提高。 改善心肌缺血是心衰合并冠心病的主要策略 针对心衰合并冠心病患者，首先应改善心肌缺血状态和持续心绞痛症状。血运重建治疗可以有效改善心肌缺血，对于适合手术的患者应考虑冠脉搭桥术（CABG）作为首选治疗，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可以作为替代方案[3]。 在药物治疗上，β 受体阻滞剂是心衰合并冠心病患者缓解心绞痛的首选药物，在耐受情况下使用最大剂量预防心绞痛发生，对于不能耐受或不能达到最大剂量的患者，可加用伊伐布雷定[1]。 此外，还需关注患者心功能，改善患者预后 曲美他嗪是改善心功能的重要药物，在心衰合并冠心病患者中有助于改善 LVEF、NYHA 心功能分级，降低心血管事件风险[5,6]。RAS 抑制剂（如ARNI）在心衰的治疗中可以改善心室重构[7]。 心衰合并 CKD 我国 CKD 患者心衰发生率高达27.7% 肾功能不全也会导致慢性心衰患者病情复杂化，不仅在利尿治疗中受益甚微，还可能需要停用 RAS 抑制剂，导致预后更差。 控制血压和蛋白尿是心衰合并 CKD 的首要策略 心衰合并 CKD1~3 期的患者，临床上通常使用 RAS 抑制剂降低血压，保护心肾。UK-HARP-Ⅲ 研究表明 ARNI 较传统 ARB 在降低尿白蛋白 / 肌酐比率（uACR）上更具优势[8]。 心衰合并 CKD4~5 期及透析患者，《中国透析患者慢性心力衰竭管理指南》推荐在能够耐受 ACEI/ARB 的情况下推荐以 ARNI 代替，未使用过 RAS 抑制剂的透析心衰患者可考虑 ARNI 作为起始治疗[9]。一项来自台湾的真实世界研究表明，ARNI 使 HFrEF 伴 CKD4~5 期患者主要心血管事件风险降低 28%[10]。除了控制蛋白尿和血压外，CKD 患者还应积极控制包括钙磷紊乱、贫血等在内的并发症。 心衰合并糖尿病 我国 HFrEF 心衰住院患者合并糖尿病的患者约占 40% 糖尿病是心衰常见的并发症，心衰与糖尿病可以互相增加疾病发生风险。 血糖控制目标：HbA1c<8% SGLT2 抑制剂是此类合并症患者的首选用药[1]。SGLT2 抑制剂作为心衰和糖尿病共同的治疗药物，在控制血糖，减少心血管事件，降低心衰住院率更具有优势[11,12]。此外，Meta 分析显示二甲双胍可降低心衰患者全因死亡率和心衰住院率[13]，我国 2018 心衰指南也推荐二甲双胍作为心衰合并糖尿病患者的一线用药。 此外，还应积极使用其他降糖药物控制血糖，以达到血糖控制目标，如磺脲类、DPP4i、GLP1 受体激动剂、胰岛素等。在控制血糖的同时也要避免低血糖事件的发生。 小结 总的来说，心衰治疗除了用好药物，还需要根据患者的随访情况做好药物的调整，才能达到好的治疗效果。 参考文献： 1. 中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组, 等. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J]. 中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789. 2. McMurray JJV, et al. Baseline characteristics and treatment ofpatients in prospective comparison of ARNI with ACEI to determine impact onglobal mortality and morbidity in heart failure trial (PARADIGM-HF). Eur J Heart Fail. 2014;16(7):817-25. 3. Theresa AM, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal, ehab368, 27 August 2021. 4. Huo Y, et al. Efficacy and safety of sacubitril/valsartan compared with olmesartan in Asian patients with essential hypertension: A randomized, double-blind, 8-week study [J]. J Clin Hypertens (Greenwich). 2019;21(1):67-76. 5. Zhang L, et a1. Additional use of trimetazidine in patients with chronic heart failure:a meta.analysis[J]. J Am Coil Cardiol. 2012,59(10):913-922. 6. Fragasso G, et al. Effect of partial fatty acid oxidation inhibition with trimetazidine on mortality and morbidity in heart failure: results from an international multicentre retrospective cohort study[J]. Int J cardiol. 2013,163(3):320-325. 7. Deasai AS, et al. Effect of Sacubitril-Valsartan vs Enalapril on Aortic Stiffness in Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction: A Randomized Clinical Trial[J]. JAMA. 2019 Sep 17;322(11):1077-1084. 8. Haynes R, et al. Effects of Sacubitril/Valsartan Versus Irbesartan in Patients With Chronic Kidney Disease. Circulation. 2018;138(15):1505-1514. 9. 中华医学会肾脏病学分会, 等. 中国透析患者慢性心力衰竭管理指南. 2021年血液净化论坛. 10. Chang HY, et al. Sacubitril/valsartan in heart failure with reduced ejection fraction patients: Real world experience on advanced chronic kidney disease, hypotension, and dose escalation[J]. J Cardiol, 2019, 74(4): 372-380. 11. Packer M, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure[J]. N Engl J Med. 2020 Oct 8; 383(15): 1413-1424. 12. McMurray JJV, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction[J]. N Engl J Med 2019; 381(21):1995-2008. 13. Crowley MJ, et al. Clinical outcomes of metformin use in populations with chronic kidney disease, congestive heart failure, or chronic liver disease: a systematic review[J]. Ann Intern Med.2017,166(3):191·200. |
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