|
治疗心力衰竭患者合并疾病的重要性：心力衰竭的合并症可影响心衰诊断过程，加重心衰症状，影响远期生活质量，增加再住院和死亡的风险，是一个月和三个月住院的主要原因。同时对心衰的治疗也会产生影响，用于治疗合并疾病的药物可能引起心衰加重；治疗心衰的药物以及治疗合并疾病的药物之间存在相互作用，导致治疗作用减弱，安全性变差，以及发生副反应作用。 01 糖尿病 指南中指出心衰合并糖尿病的患者中，推荐二甲双胍作为控制血糖的一线方案，除非存在禁忌症（IIa）；噻唑烷二酮类（格列酮类）降糖药不推荐用于心衰患者，因为其有增加心衰恶化和住院的风险（III） DPP-4抑制剂-沙格列汀SAVOR-TIMI53研究结果显示：研究主要终点事件（心血管死亡、心肌梗死、卒中复合终点）发生率沙格列汀与安慰剂相比无差异(7.3% vs 7.2% HR：1.00；95% CI：0.89-1.12；优效性P=0.99；非劣效性P＜0.001)，对心衰所致的死亡率没有影响。 GLP-1抑制剂利拉鲁肽LEADER研究结果显示：利拉鲁肽与安慰剂研究主要终点（心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中）事件发生率分别为13.0%与14.9%（非劣效性检验p<><> SGLT2抑制剂恩格列净EMPA-REG研究结果显示：恩格列净与安慰剂相比可显著降低患者心力衰竭住院或心血管死亡事件发生率（10.6％ vs12.1%，p=0.04）。 02 心房颤动 心衰患者发生房颤经常导致症状恶化、心衰加重并增加血栓栓塞事件的风险。来自EURO观察性研究项目的数据显示，伴随心衰的房颤患者1年期间死亡率和发病率较高（心衰患者13.4%vs无心衰患者的4.0%，P＜0.001）。 指南推荐心衰合并房颤的治疗：NYHAIV级患者，除对AHF的治疗外，静脉注射胺碘酮；NYHAI-III级患者，β-受体阻滞剂是安全的，因此推荐作为一线用药控制心率；在应用β-受体阻滞剂心率仍快的或不能耐受β-受体阻滞剂时应考虑使用地高辛。 03 低钠血症 门诊心衰患者低钠血症发生率为10-17%，而住院心衰患者低钠血症发生率为20-30%。心衰合并低钠血症患者的再住院率、全因死亡率、心衰死亡率明显高于非低钠血症合并患者。其治疗可大致分为急性低钠血症的治疗和慢性低钠血症的治疗： 急性低钠血症治疗目标为在短时间内（4-6h）将血钠升高10mmo/L或升高至120-125mmol/L，随后24-28h内逐渐将血钠恢复正常，可静脉滴注3%氯化钠溶液及利尿； 慢性低钠血症治疗应根据症状的不同而采取不同方法，针对病因进行治疗。对于顽固性低钠血症给予托伐普坦进行治疗。 04 肾功能异常 多项MATA分析结果显示，心衰患者伴CKD显著增加全因死亡风险。 基于强证据，推荐ACEI与β-受体阻滞剂用于所有EF≤40%的心衰患者和CKD3期患者；基于中等证据，推荐ARB用于不能耐受ACEI的EF≤40%的心衰患者和CKD3期患者；基于强证据推荐MRA用于所有EF≤35%且尽管使用ACEI和β-受体阻滞剂仍有症状的心衰患者和CKD3期患者。 05 慢性心衰患者合并高血压患者的血压管理问题 Framingham心脏研究20年随访结果，心衰发生的归因风险中以高血压最高，超过了心肌梗死、冠心病和糖尿病。对于现有或曾经有心衰症状和体征的高血压患者，主流指南建议其降压目标为＜130/80mm Hg。降压和心衰治疗中包括共同的药物，这些药物成为慢性心衰合并高血压患者的基础用药，包括利尿剂、盐皮质激素受体拮抗剂、RAS抑制剂和β受体阻滞剂。PARAMETER研究显示，与奥美沙坦相比，沙库巴曲缬沙坦可以显著降低老年高血压患者的中心动脉收缩压和脉压，其中夜间血压下降更明显。PARADIGM-HF研究显示，沙库巴曲缬沙坦与依那普利相比较可降低慢性心衰患者的心血管终点事件及死亡或者住院的发生率。因此，沙库巴曲缬沙坦应成为心力衰竭高血压患者的治疗药物。这也是2017年美国心力衰竭指南更新的一大亮点推荐。在心衰失代偿期，靶血压值并非越低越好。在重度左心室收缩功能障碍(LVEF＜30%)的患者，血压越低死亡率越高，故不应将心功能较差患者的血压降得太低。 说明 本文来源：诺华心见解 |
|
|
