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利尿剂在心衰治疗中的合理应用_北京安贞医院_|吴学思
慢性心衰(CHF)的治疗在20世纪90年代以来发生了根本的转变：从短期血流动力学/药理学措施转为长期、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质，改善心脏重塑和生存率。神经内分泌抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂等）生物学治疗已为一线基本治疗；而利尿剂不仅是标准治疗中必不可少的组成部分，而且在心力衰竭治疗中具有首要的基础和关键作用，利尿剂控制缓解心衰症状立竿见影，是上述任一有效“生物学治疗”的基础。 1 利尿剂在心力衰竭治疗中的地位 合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一，是任一有效治疗心力衰竭措施的基础。这是因为：（1）与其他治疗心力衰竭的药物相比，利尿剂是唯一能够迅速缓解心力衰竭症状的药物，可使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退；（2）利尿剂控制液体潴留最有效；（3）利尿剂使用是否恰当也显著影响其他心力衰竭治疗药物（如ACEI和β－受体阻滞剂）的作用和疗效，从而直接影响预后。因此，利尿剂是任何一种有效治疗策略中的必不可少、不可被取代的组成部分，不仅应尽早使用，而且在水钠潴留消失后，也需要以最小有效剂量长期、无限期地维持。 2 临床应用 2.1适应证 所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。心功能Ⅰ级的患者及从无钠水潴留者，不需应用利尿剂。 2.2 起始和维持 利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，或托拉噻米10 mg/d）逐渐加量。一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定）即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。适当/或严格限制钠盐的摄入量，有利于提高利尿剂治疗的效果。 2.3 制剂的选择 常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类。襻利尿剂有较强的增加尿钠排泄和游离水清除的作用；相反，作用于远曲肾小管的噻嗪类的上述作用较弱，且在肾功能中度损害（肌酐清除率＜30 ml/min)时就失效。因此，襻利尿剂如呋塞米或托拉噻米是多数心衰患者的首选药物，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者；再则，呋塞米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者；氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应，再增量亦无益。 2.4应用利尿剂后即使心衰症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。利尿剂一般应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用。 2.5利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心力衰竭药物的疗效和不良反应 如利尿剂用量不足致液体潴留可减弱ACE 抑制剂的疗效和增加β-受体阻滞剂治疗的危险。反之，剂量过大引起血容量减少，可增加ACE抑制剂的低血压反应甚至出现肾功能不全。 2.6 利尿剂抵抗 当心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终则再大的剂量也无反应，即呈现利尿剂抵抗。出现利尿剂抵抗时（常伴有心力衰竭恶化），可用以下方法：①静脉给予利尿剂，如呋塞米持续静滴（10-40 mg/h）。②2种或2种以上利尿剂联合应用。③应用增加肾血流的药物．如短期应用小剂量的多巴胺（100～250μg/min）；或多巴酚丁胺（2- 5μg.kg-1.min -1）。 3 不良反应 3.1 电解质丢失 利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，需及时补充钾盐和镁盐。合用ACEI，或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯能一定程度预防钾镁盐的丢失，但需严格监测血电解质。 3.2神经内分泌的激活 利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。长期激活会促进疾病的发展，除非患者同时接受神经内分泌抑制剂的治疗。 3.3 低血压和氮质血症 如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。但慢性心衰患者常因为心力衰竭恶化、终末器官灌注不足而出现则低血压和氮质血症，此时患者有持续液体潴留，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。 4 联合治疗时应注意： 4.1 ACEI 因其抑制RAAS而减少钾的丢失，可能发生高钾血症和肾功能恶化。起始治疗头 1～2周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。如果肌酐增高＜30%，为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测。如果肌酐增高＞30%～50%，为异常反应，ACEI应减量或停用。并用醛固酮受体拮抗剂时，并立即应用袢利尿剂。如血钾＞5.5 mmol/L，应停用ACEI。 4.2 β受体阻滞剂 此类药应用时需密切注意监测液体潴留和心衰恶化。起始治疗前，必须确认患者已达到干体重状态，利尿剂也维持在较合适剂量；在心衰应用β受体阻滞剂的全过程中应注意保持干体重。如在3天内体重增加＞2 kg，须立即加大利尿剂用量。如病情恶化，可将β受体阻滞剂暂时减量或停用，但应避免突然撤药。减量过程也应缓慢；病情稳定后，必需再加量或继续应用β受体阻滞剂，否则将增加死亡率 。 4.3 醛固酮受体拮抗剂 适用于中、重度心衰，NYHA Ⅲ、Ⅳ级患者；及AMI后并发心衰患者。但应严密监测肾功能和可能发生的高血钾，在不能检测血钾和肾功能的情况下使用醛固酮受体拮抗剂风险大于益处，必须权衡其降低心衰死亡与住院的益处和致命性高钾血症的危险。不用于1-2级心衰患者。而且还应明确：心衰中应用此类药物的目的是“生物学治疗”，而不是作为利尿剂。其剂量不宜过大，如螺内酯10mg～20mg/d。 5 慢性心衰急性加重的预防和治疗 5.1 预防 长期的心衰治疗中要重视保持机体的“干重”，警惕水钠潴留的再现，要坚持必要的利尿剂维持量与其及时的加量。每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要，如在3天内体重突然增加2 kg以上，应考虑患者已有钠水潴留（显性或隐性水肿），需加大利尿剂剂量，多数患者经过上述相应处置症状会迅速改善。 同时应注意调整生活方式：尤其重视限制钠盐摄入，包括避免成品食物，因为这种食物含钠量较高。钠盐摄入轻度心衰患者应控制在2～3 g/d，中到重度心衰患者应＜2 g/d。盐代用品也应慎用，因其多富含钾盐，如与ACEI合用，可致高血钾症。 5.2 治疗 在发生急性加重时，常有水钠潴留的发生，应加强利尿剂治疗，由于急性加重期患者消化道淤血会影响药物的吸收，此时推荐静脉/肌肉注射给予襻利尿剂，以尽快达到疗效，同时注意监测血钾；并应尽量避免含钠的液体静脉应用。 合理使用利尿剂，及时控制液体潴留是治疗心力衰竭药物成功的关键因素，应在临床不断实践和体会，不断总结经验，提高合理用药的技巧。 |
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