【原】异化的循证医学

首先声明：本文中的平庸一词仅是指缺乏创造性和想象力，只会在别人划定的条条框框内行事。他们可能声名赫赫，但从来就没推动过真正的医学进步。

一

循证医学顾名思义就是“遵循证据的医学”。

那么证据何来呢？对国内一般基层医生来说，最重要的证据来自各种疾病指南，其次来自医学期刊，特别是中华系列杂志。外语好一点且医院又有外文医学期刊的，医学证据来源还可以来自国外。

疾病指南主要是国内几家顶级大医院的权威专家制定的，现在各地方医学会的主要任务之一就是推行各种疾病指南。中华系列杂志的证据都是多来自国内知名大医院。

我国的不少疾病指南的制定不仅不会征求基层医生的意见，往往也不会征求其他专家（特别是有不同意见的专家）的意见，仅靠几个行政指定的专家参照洋指南后的闭门造车后而推出来的。

有名的专家不见得是干得了大事的专家。不少专家是盛名之下其实难符，倘若是实际能力平庸的有名专家（这类专家往往行政公关能力非同一般）来制定指南，无非是：一、照搬洋指南：二、满是门户之见的平庸指南。

循证医学对普及对一些疾病的最新认识及规范化诊治方面功不可没（这句话仅在证据客观的前提下适用）。其负面的结果是忽略了病人广泛存在的个体差异，抹杀了广大医生的创造性和主观能动性。

爱因斯坦说：“提出一个问题往往比解决一个问题更重要。因为解决一个问题，也许仅是一个数字上或实验上的技能而已。而提出新的问题、新的可能性、从新的角度看旧的问题，却需要创造性的想象力，而且标志着科学的真正进步。”

如果几个借助医学会强力推行的什么疾病指南，就会造成全国上百万医生一个腔调、一个模式诊治同一类病人。没有了百花齐放，也没有了学术争鸣，形成了百万共同平庸的医生捧抬几个写指南专家的态势。不知咋的，写到这里，脑子里总是浮现上智下愚、集权等词汇。

换句话说，疾病指南造就了无数平庸医生（共同平庸），写疾病指南的专家实际水平只是决定平庸的高度。

按理说有了疾病指南这有力的证据，当医生就好当了。其实不然，只能说既好当了，又不好当了。愿当个浑浑噩噩的医生，循证医学就算成就了他或她；想当个有点作为的医生，循证医学就会束缚他或她的手脚，使他或她不能如愿。

在医患关系如此紧张的今天，你不想完全按照指南来循证，是件危险的事，万一有什么闪失，领导、专家绝对会拿循证说事，你就吃不完兜着走了。总之这是领导、专家要你平庸。此外，循证还是众多平庸医生手里的武器，把不想平庸者用循证大棒打回平庸队伍中，走一团和气的共同平庸的和谐之路。

二

一位有名的美国科学家在上世纪50年代曾说：“人类很可悲的一件事，是今天我们从杂志上学到的知识，十年以后将会被证明一半是错误的。更为可悲的是，十年以后我们依然不知道哪一半是错误的。”这位美国人应该还加上一句：在医学领域里更是如此。

大家知道，期刊算一次文献，疾病指南属二次文献，它们都来自对研究数据的整理和加工，谁在整理和加工？是人！大家同样知道，凡是人过手的东西，都存在被人为修饰的问题，特别是在中国当前的功利社会。

前面说的是证据真实可靠前提下的一些事。现在来谈一谈证据的客观真实性的问题。美国人说的是国外情况，国外科学证据的客观性较国内是好多了，国内学术界简直可说是乌烟瘴气。

中国的医学期刊数目绝对是世界第一，论文数也是世界第一，垃圾论文更是世界第一。中国还有论文工厂，在网上就可交易，明码实价，期刊档次越高，要价越高。一些非主流杂志还以出增刊、论文集等为诱饵，以会议费等名目大肆敛财，论文来者不拒。

现今论文造假风气越来越盛，造假水平越来越高，还造到国外去了。能把造假推广到国外去的都不是等闲之辈，往往是一方翘楚，基层医生根本无此能耐。

2017年4月21日，世界著名学术出版机构施普林格自然出版集团发布声明，该集团旗下《肿瘤生物学》（Tumor Biology）期刊撤下所刊登的107篇论文。此次被撤稿论文的作者全部来自中国，撤稿原因是论文作者编造审稿人和同行评审意见。

日前《自然-生物技术》宣布撤回韩春雨团队于2016年5月2日发表在该期刊的论文并同时发表题为《是该数据说话的时候了》社论。

国内外的造假达到登峰造极时刻，有关部门（科技部、教育部、卫生计生委、自然科学基金会、中国科协等）才作了一些姿态，表示要打假。但他们的矛头指向都是造假者。是的，造假者得狠狠打击，但万恶的造假之源——职称评审制度——却得不到整治。

说到这里，算是明白了一些疾病指南制定者照搬国外指南时的无奈。国内的医学证据客观性何在？要以国内一次文献的所谓的医学证据来制定指南，形成用捏造的一些所谓证据来指导百万医生的医学实践，要亿万患者付出代价，这是一件非常非常可怕的事情。

但是用外国人的证据来制定中国的疾病指南，同样会引起一些问题。首先来自国外的证据有半数不可靠，也不能完全排除人为造假的可能，虽然可能性较小。其次是这样的疾病指南没有考虑中国国情，没有考虑到在基层医院的可操作性问题，某种程度上来说等于剥夺了基层医生的诊治疾病的权利，使得一些病人都要到大医院确诊拿药，致使三级医院人满为患。

三

在中国一个疾病指南出来，百万个医生看一种病就开同样的检查、开同样的处方，日复一日，年复一年，这个市场规模多大啊！谁人不眼红？不过，在分食这块大蛋糕的过程中，老外不仅财大气粗，而且技高一筹。国内的厂商就是吃点残羹剩饭，也能脑满肠肥。

老外可以给那些顶级医院的潜力专家最高级别的国际名誉和利益，获得顶级国际名誉的专家学者在国内摇身一变都成了学界泰斗，这些学界泰斗在国内极力推介洋指南，并全力推介一些所谓的金指标。与金指标相关的设备、材料、试剂等无一不是来自国外，即使有国内厂商仿制，也都会被这些泰斗们打入另册或嗤之以鼻。

疾病指南大都有一个首选治疗方案，首选治疗方案中有首选药物，首选药物必定以国外产品为最佳。这几乎又是垄断。

老外的着眼点是培育强势代言人，有强势代言人以疾病指南形式帮助他们垄断市场。国内公司的着眼点是产品低价挤进医院，而医院是讲究经济指标的，低价检查的低收费会拉低医院的经济指标，院长们本能地排斥国内产品。此外，老外们不仅能照样提供高代理费，而且能给院长们、设备科长们一些用钱买不到的名誉和利益。

上述诸点国内公司只能望洋兴叹。

洋指南的制定意味着巨大的经济利益，那些跨国利益集团无不插手其中。那些洁身自好的专家再有名，也只能独善其身。现在可以说不受跨国利益集团影响制定的各类疾病指南几乎没有。那么这些循证医学所谓的的证据充分客观吗？

洋指南的客观性受到质疑，国内的疾病指南理所当然地要受到质疑，国内期刊的证据更不敢相信，试问这样的循证医学还有价值吗？值得一些人竭力推广吗？

把循证医学提高到吓人高度的做法，其目的真的是为了广大患者吗？如真的是为了广大患者，相信加强卫生科普宣传、指导和鼓励人们改变不良生活习惯和嗜好、切实降低检查费、药费等施，会使老百姓的获益远胜于推广循证医学的获益。

四

疾病指南的存在和强势推广事实上已演变成了跨国集团获取超额垄断利润的重要保证，演变成了国内平台资源垄断者能持续垄断以获取最大名利的重要手段。当然也演变成了他们阻挡他人与其分食或分庭抗礼的重要手段。

最后要说的是，世界上所有的科技重大发明、发现都不是守规矩守出来的，所有的医学重大进步都不是循证出来的。一味地强调循证，将使我国大批量生产平庸医生成为常态，将使我国的医学事业永远落在人家的后面。可以预期，只要还似这般推行循证，国家的巨量财富和老百姓白花花的银子将继续源源不断地流入跨国利益集团的永远填不满的口袋中。