【原】肝病概要（上篇）

门静脉高压(Portal hypertension)的再认识

1. 1 门静脉高压经典定义：

任何肝内和/或肝外门静脉阻塞引起的门静脉系血液静压升高。其所引起的一系列血液动力学改变和临床症状称之为门静脉高压症。

1.  2 正常门静脉压水平（以厘米水柱表示，便于精确测量）受呼吸、消化运动、腹     腔压力等影响。

标准（1）：7．5～15cmH2O 或5．15～14．7mmHg       

标准（2）：10～24 cmH2O 或 7．35～17．6 mmHg

1cmH2O = 0．74 mmHg

1.  3门静脉高压的现行标准及测量

（1）门静脉压＞20 cmH2O（直接指标）

（2）门静脉压＞25cmH2O  或 门静脉压—下腔静脉压＞15cmH2O（直接指标）

（3）门静脉直径＞1．3～1．4㎝（间接指标）

   之所以要列出两条正常门静脉压数值标准和两条门静脉高压诊断的数值标准，是因为在这两点上颇有争议。

这两条直接标准相差太大，第二条标准在第一条标准的基础上，量值提高了25%。若以第一条标准为准，第二条标准显然过于宽松，把门静脉压在21～25 cmH2O之间的门静脉高压的患者，当作是正常人；若以第二条标准为准，第一条标准又显得过于严格，把门静脉压在21～25 cmH2O之间的正常人，当成了患者。这部分人到底是正常人还是病人，需要我们认真研究对待。

若结合对应的两条正常门静脉压水平标准来看，我们可以第一条标准显得合理些，因为它允许在正常门静脉压与门静脉高压之间存在一个区域（即15～20cmH2O）。这个区域既可以看作是正常值的波动范围，也可以看作是正常门静脉压与门静脉高压之间的过渡。若按第二条标准，正常门静脉压与门静脉高压之间仅有1cmH2O的差距，这显然是不符合实际的。

在正常门静脉压与门静脉高压之间存在着一个门静脉压病理性逐级升高的区域。换句话说，在肝脏病变长期反复的过程中，门静脉压并不是传统所认为的那样，要么就正常，要么就是高压。现在的问题是：正常门静脉压及其正常变化范围的极值是多少？这就是说，我们首先要确定病理性门静脉压升高的起点，然后再将病理性门静脉压升高分成若干个等级，借以确定肝脏的病变程度，门静脉高压只能是这个过程的极限状态。在正常与门静脉高压诊断之间，应加入一个病理性门静脉压升高及其等级的诊断。

门静脉压的测定    测定门静脉压有多种方式，各有其优缺点，分述如下： 

（1）手术中测   优点是直接。缺点是有创伤，受麻醉、腹腔操作的影响，不能重复进行。

（2）穿刺   常用方法有经脐静脉穿刺和经皮肝穿刺。优点是叫直接。缺点是有损伤，对医院条件和操作者的素质要求较高，不易重复进行。

（3）放射性核素  99m锝—甲氧基异腈灌肠后，测定核素的心肝比（H/L），再用经验公式计算出门静脉压水平。优点是对人体的损害较小，缺点是该方法间接进行，可靠性稍差，若重复进行，则对人体的损害加大。

（4）B超   可以利用声波的多普勒效应测定，该方法虽然是一种间接方法，但对人体损害小，且容易反复进行，可用于门静脉压的动态监测。

1． 4 门静脉高压的病因   尽管肝硬化引起的门静脉高压占90%，但并非只与肝硬化联系在一起，现在教科书给人的印象：门静脉高压的病因就是肝硬化。

1. 4. 1外科病因 （1）先天性：门静脉、肝静脉、下腔静脉的狭窄或闭锁。

（2）后天性：门静脉、肝静脉、下腔静脉的狭窄、栓塞、或挤压。

1. 4. 2内科病因 

（1）肝硬化 病因：病毒性（HAV、HBV、HCV等）、酒精性、寄生虫性（血吸虫、华支睾吸虫等）、代谢性（肝豆状核变性、血色病等）、心源性、营养不良等。

系统论中的等结果性原理：任何能引起肝实质损害的病因，不管其损害环节和形式如何，只要这种病因长期存在，最终都导致肝硬化。系统论中的整体大于部分之和（1+1＞2）原理：如两种以上的病因同时存在，各种病因之间协同作用，可大大加快肝硬化的病程。

（2）门静脉纤维化  日本称之为特发性门静脉高压，一般不发展为肝硬化。我国沿用日本名称；印度、英国称之为非硬化性门静脉纤维化；美国称为肝内门静脉硬化症。本病因所致使的门静脉高压所占比例：日本：34．1%；印度：25%；美国：19%。我国尚未见相关报道。

1.  5 病毒性肝炎与门静脉高压  

   各种反复发作的急慢性肝病都可以引起门静脉高压。但在我国，还是以病毒性肝炎最为常见。

1. 5. 1  暴发性肝衰竭    亦称之为急性黄色肝萎缩。在我国，病情与临床经过大致与急性或亚急性重症肝炎相当。1992年Navasa首次证实了暴发性肝衰竭的病人存在着门静脉高压和高动力循环。

1. 5. 2  慢性肝炎     国人陈雪芬于1995年用99m锝—甲氧基异腈灌肠 ，实时测定病人的心肝比（H/L）和分流指数（反映门静脉压的间接指标），得出慢性肝炎病人的分流指数介于正常人与肝硬化病人之间。这首先提示慢性肝炎病人同样存在着门静脉压升高，其次提示病人的门静脉压水平介于正常人与肝硬化病人之间，处于中间过渡水平。

1. 5. 3  急性肝炎    急性肝炎有无门静脉升高尚未见相关报道。但理论上存在门静脉

压升高，亦有间接证据。超声影像学上的急性肝炎病人的胆囊壁水肿就是门静脉压

升高的表现之一。

1.  6  生理学推论 

1. 6. 1  前提：正常人的肝脏的1/3就可以维系人体的代谢平衡。换句话说，肝功能损失达2/3以上时，才会有代谢障碍（如胆红素升高，白蛋白水平下降等）出现。进而言之，不可能2/3以上的肝细胞功能尽失(2/3的肝细胞功能全部丧失绝对意味着急性重症肝炎)，而另1/3的肝细胞功能丝毫未损，因此我们就有理由说，急性肝炎时，几乎100%的肝细胞都有不同程度的功能损害。不过，一般急性肝炎的肝细胞功能损害基本上都是可逆性损害。

1. 6. 2  组织学与病理生理学证据：急性肝炎的组织切片在镜下的最显著的表现是弥漫性肝细胞气球样变和肝窦狭窄。这两者的直接后果是血流阻力上升和肝窦总过流截面积的减少，血流阻力上升导致血流流速下降，血流流速下降与肝窦总过流截面积的减少又共同导致肝血流量明显下降亦即门静脉血流量下降。

1. 6. 3  数学物理推导：先设病人正常时的门静脉血流流速为V1、门静脉压为P1；病人患急性肝炎时的门静脉血流流速为V2、门静脉压为P2；并设定心脏做功能力不变和门静脉血液密度ρ不变。依据流体能量守恒定律（伯努利方程）：

ρ·V12/2+ P1=ρ·V22/2+ P2

因为V1＞ V2 所以 P1＜ P2 ，P2升高即门静脉压升高。

1. 6. 4  间接证据：B超下，急性肝炎病人的胆囊壁几乎都有不同程度的水肿，常有脾肿大，这些说明门静脉系有淤血，淤血说明流体静压升高即门静脉压升高。

 1.  7  门静脉压升高的变化特征   

门静脉高压是指由于肝静脉回流受阻而引起的门静脉血液静压（下称门静脉压）异常升高。以往人们总是把它和肝硬化联系在一起。其实，正常门静脉压与门静脉高压并不是简单的二值变量，它们之间是一个连续的过程，可以这样说，门静脉高压只是门静脉压升高到一定阶段以后的一个状态，它本身也是一个数值范围。

综上所述，在各种致病因素的作用下所产生的不同程度的肝实质损害，虽然都引起门静脉压升高，但门静脉压的水平高低和临床经过就大不一样了。

1. 7. 1   变化方式：有渐变和突变两种形式。一般的反复发作的慢性肝炎，门静脉压水平是逐渐增高的，到达门静脉高压水平时大约要经过10～20年时间，这是一个渐变的过程。暴发性肝衰竭或重症肝炎只要发作一次就可形成门静脉高压，这个过程是一个突变的过程。门静脉压变化过程可以用一个典型的尖点突变模型来解释，时间和门静脉阻力是其两个控制变量。

可逆性问题：在一次肝炎后，升高的门静脉压能否向发病前水平回落，这就是一个可逆性问题。大致上急性肝炎，是几乎完全可逆的，因为气球样变是可恢复的。慢性肝炎每一次发作只能是部分可逆，因为不管是点状坏死、还是桥接样坏死或碎屑样坏死，其坏死的部位都将被纤维组织所代替，这些纤维组织所造成的门静脉压升高的增量是不可能完全恢复的；这样每次发作都留下部分门静脉压升高的增量，这些增量累积的过程就是门静脉压逐渐升高的过程。重症肝炎则是纤维支架塌陷的地方所造成的门静脉压升高的增量是难以恢复的，水肿的部位所造成的门静脉压升高的增量是可以恢复的。肝硬化所造成的门静脉压升高的增量是基本不能恢复的。

严格地说，纤维化的部位所造成的门静脉压升高的增量也有可能部分恢复，当然这是指新近形成的纤维组织，新近形成的纤维组织经过1年以上的时间，纤维会有一定程度的软化（亦可称之为重构），其形成的门静脉压升高的增量会有些许降低。这可能就是某些人自诩能使肝硬化逆转的理论根据。其实陈旧的纤维组织所造成的门静脉压升高的增量是几乎是完全不可逆的。

 形态代偿问题： 这实际上就是侧枝循环形成的过程。侧枝循环好的，分流也好，其减低门静脉压的效应越明显，门静脉压升高的增量就会部分抵消。

1.  8 门静脉压升高的原因及病理形态特征

（1）急性、亚急性重症肝炎：主要是肝网状纤维支架的塌陷，其次是部分肝细胞的水肿所造成的肝窦狭窄。

（2）肝硬化：主要是假小叶形成或汇管区纤维增生所造成的肝内血管的扭曲和狭窄。

（3）慢性肝炎：散在的、局部的肝内血管的轻度扭曲和狭窄。

（4）急性肝炎：弥漫性肝细胞气球样变造成了广泛的肝窦狭窄。

（5）门静脉及周围血管纤维化。

    1．9 门静脉高压是各种肝病演变的最终必然结果

1. 9. 1  系统论里有一著名的等结果性原理，即系统从不同的始点，经由不同的途径，最终都到达同一个终点。在这里就是说，不管是那一种病因，也不管是那种类型的肝脏损害，其结果都是引起门静脉压升高，门静脉压变化是急慢性肝病所共有的病理生理变化。 门静脉压的变化趋势只能是升高，但不同的肝病有所区别。如急性肝炎病人主要是肝细胞水肿和肝窦狭窄致使门静脉压升高，在肝细胞水肿消退后，门静脉压会恢复正常，所以，这种门静脉压升高是可逆性的；暴发性肝炎病人，若存活，门静脉高压只能部分可逆；慢性肝炎病人在肝炎活动时，肝脏既有水肿性病变又有坏死性病变，所以这种门静脉压升高只能是大部分可逆的，随着肝炎反复活动，不可逆部分可以逐步累积，可逆部分逐步减少，表现为门静脉压逐步升高；活动性肝硬化的病人，门静脉压升高部分则大部分是不可逆的，小部分是可逆的；静止性肝硬化的病人，门静脉压升高部分基本上是不可逆的。

   为什么各型肝炎都会出现门静脉压升高呢？这完全可以用血液流变学中的流体能量守恒定律（柏努利方程）加以解释。在一个封闭的循环系统中，系统的某一断面处的流体总能量可以认为是时时相等的，即此处流体的动能、静压能和位能的和是一个常数。若病人平卧，位能可以再消去，即此处的总能量为动能与静压能之和。简略地说，门静脉静压完全取决于门静脉血液的动能，血液的动能则与血液的流速有关。换句话说，门静脉血液流速与门静脉静压呈反向变化，血液流得快，门静脉压就低位；反之，门静脉压就高。

临床上，常用门静脉的内径来衡量有无门静脉高压，内径大于或等于1.4cm，则存在门静脉高压。可以认为 ，此种划分忽略了门静脉压是从正常到高压这样一个连续过程。因此，仅凭固定的门静脉的宽度来界定有无门静脉高压是有点片面的。其实，通过用多普勒超声测定门静脉血液的流速是可以间接反映门静脉压的，尤其是门静脉压的变化。这是因为流速变化比门静脉内径变化更敏感、更容易量化。暴发性肝炎、慢性肝炎和肝硬化病人可以和正常人作对照，急性病人即可以和正常人作对照，又可以在自己的急性期（消化道症状最明显时）和恢复期作自身对照。多普勒超声测血液流速属无创伤检测，且简易易行。

1. 9.2  门静脉高压的生理意义

  门静脉高压的病理生理意义是什么呢？它给机体带来了那些病理生理变化呢？长期以来，门静脉高压给医生带来的是头疼，给病人带来的是不幸和痛苦。然而，门静脉高压的积极意义却被人忽略，尽管它是最主要的。可以这样说，没有门静脉高压，就没有病人的明天。正是门静脉高压和高动力循环（保持正常肝灌注压水平，下有详述）共同保证了肝疾病状态下的肝血液灌流量，维持了肝这个代谢中心的最低水平以上的运转。

1.9.2.1  积极意义：由于各种原因所致的肝窦狭窄和/或扭曲，肝窦的总过流面积下降和向肝血流的阻力增加，都使向肝血流量下降。另一方面，门静脉高压提高了肝前的血压，下腔静脉压基本正常，两相综合，则有效地提高了肝的灌注压。两相综合，使门静脉向肝血流量不致下降得太多，这样就保证了病人在肝病存续期间，仍能保证适当的血液供应，维持人体的正常代谢平衡。

1.9.2.2  分流减压  门静脉系在解剖上存在着几条（一般为四条）侧枝循环通道，由于不同的静脉系通过吻合枝连接，其路径长，阻力大，所以通道虽然存在，但基本处于关闭状态。门静脉压升高后，这些通道会有不同程度的开放，这样就出现了门静脉血液绕肝分流。门静脉压越高，开放程度越高，绕流分流量越大；开放程度越高，门静脉压进一步升高的可能性就越小，也就是说，当门静脉压升高到一定水平后，即使肝脏损害再进一步加重，门静脉压也能保持相对稳定。不同的病人，其主要的分流通道不尽相同，但常以经胃底—食道下端静脉丛分流为主。

负面影响：

（1）门静脉向肝血流量下降   大家知道，门静脉供血与肝动脉的供血比为3：1，门静脉是肝脏的主要供血通道。门静脉血液绕肝分流后，肝血流量必定下降，这样就会造成：

①  氧、经肠道吸收而来的各种营养物（如碳水化合物、蛋白质等）入肝量下降。

②  肝脏自身所需的特殊营养物（至少包括有胰岛素）来源减少。

（2） 绕流   肝脏是人体重要的生物转化器官。绕流意味着一部分血液得不到肝脏处理。

①毒素入血  由于一部分含有经肠道吸收的毒素（如内毒素）直接入血，这些毒素会不同程度地干扰和影响人体的正常代谢和稳定。

② 一部分随肠道血而来的细菌（G－菌常见）经淋巴可进入腹腔，引起原发性腹膜炎；入血可引起其它全身感染。

③ 一些须经肝脏处理后才能被人体利用的物质，直接入血后对人体的影响尚待正确评估。

（3）静脉曲张 急性肝病无论轻重，因机体来不及作形态代偿，所以静脉曲张不明显。

①门静脉高压性胃病： 门静脉高压性胃病是患者消化道症状发生主要原因，与上腹饱胀、返酸、恶心、呕吐、纳差甚至出血有关。急性门静脉高压性胃病的病理改变有黏膜下毛细血管扩张、动静脉短路，两者导致胃黏膜血液灌注量下降，后者又导致胃黏膜缺血缺氧性改变，最终造成胃黏膜屏障的破坏。慢性门静脉高压性胃病者除有急性期变化外，还有黏膜下血管内膜的增厚，进而影响氧和一些营养物向黏膜的扩散。

② 静脉曲张   由于门静脉压缓慢升高会使侧枝循环所经过的静脉代偿扩张，食道中下段静脉处比较明显，也最具临床意义。分流以经腹壁上下静脉为主的，腹壁上下静脉均会出现明显的腹壁静脉曲张，形成所谓的海蛇头。

③  痔疮形成   分流在直肠周围静脉丛比较明显的，可促进痔疮形成。

1.9.2.3 门静脉系淤血水肿     肝窦过流面积减少和肝血流阻力升高后，门静脉系血流变缓，静压升高，这样造成门静脉系淤血水肿。其效应与门静脉压水平正相关。门静脉系淤血水肿的表现有：

  （1）器官水肿：急性病变者常有肝脾肿大，胆囊壁水肿（B超下，胆囊壁呈双影）。慢性病变者，以脾肿大为主。

（2）吸收下降：碳水化合物的吸收减少会造成患者乏力；水分吸收减少会造成腹泻、溏便等；气体吸收下降会造成气体代谢失衡，导致腹胀，严重腹胀会导致肝肾综合症（另有专文细述）。

1. 9. 3  降低门静脉高压的代偿机制

    门静脉高压的降低和门静脉的被动伸张、直径增宽和侧枝循环的建立有关。门静脉压升高时，门静脉的被动伸张是降低门静脉压的最即刻的反应，但相当有限。相同血流量时，门静脉越宽，门静脉压越低，反之越高。门静脉压还和门静脉血液分流量有关，分流量越大，门静脉压越低。直径增宽和侧枝循环（形态代偿）是逐步建立起来的，需要一定的时间。急性病人（普通的和暴发性的）由于这些形态代偿机制来不及建立或建立得不充分，所以病人的门静脉压可以很高，甚至高过肝硬化病人的，但门静脉的宽度增加很有限。肝病变范围越广，门静脉压就越高。此外，门静脉周围的纤维组织也制约着门静脉的伸张，纤维化程度越高，门静脉内径越固定。

   侧枝循环是降低门静脉压的主要代偿形式。理论上，侧枝循环有四条通道。但具体到病人，情况就不尽相同了，也就是说，常以某一通道为主（解剖因素所决定），其它通道为辅，通道开放的程度以及多少取决于门静脉压的高低。以食道下段—胃底静脉丛为主的，食道静脉曲张比较明显；经腹壁的，腹壁静脉曲张比较明显。食道下段—胃底通道的行程最短，阻力最小，分流量大，降压也最充分，是最主要的侧枝循环通道。急性病人同样依靠分流来降低门静脉压。