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难治性高血压 难治性高血压的处理是棘手的，幸亏有了新的指南。 用三句话来概括： 首先，要排除并纠正继发性原因； 其次，选择并给予足量的利尿剂，例如：吲哒帕胺+呋塞米+螺内酯； 最后，心率>70次/分的，可加用β受体阻滞剂。多沙唑嗪、或肼屈嗪、或米诺地尔，则是终极选择。 定义 难治性高血压是指，同时应用3种不同类的降压药，其中一种为利尿剂，并以最大耐受剂量用药，患者的血压仍高于目标值。 在排除白大衣高血压、和治疗不依从所致未控制血压之后，才能诊断为真性难治性高血压。 使用4种、或以上降压药物，使血压达目标值的患者，视为可控制的难治性高血压。 继发性病因 难治性高血压治疗的基本要点之一，是识别并治疗潜在的、可逆转的继发性病因，其中最常见的是：阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)、原发性醛固酮增多症、及肾动脉狭窄。 停用能够升高血压的药物 此外，多种药物能使血压升高，加重已有的高血压。 应停用这些药物，但前提是，这样做无害。 生活方式的改变 改变生活方式，如减重、运动、和健康饮食，有多种健康益处，还可降低血压。 因此，推荐首先采用非药物治疗来帮助控制血压，减少对进一步药物治疗的需求。 提高患者依从性 对降压治疗不依从，是血压控制不充分的主要原因，应予以处理。 应简化治疗方案，并尽可能多用长效复方制剂，以减少处方药片的数量，并保证一日1次给药。 阶梯式用药 方法如下： ①对于正在使用噻嗪型利尿剂，如氢氯噻嗪，且eGFR≥30mL/(min·1.73m2)的患者，建议换为噻嗪样利尿剂，如氯噻酮、或吲达帕胺(Grade 2B)； 已经接受噻嗪样利尿剂治疗，但仍持续存在血容量过多征象，即水肿，建议在噻嗪样利尿剂基础上，加用袢利尿剂(Grade 2C)； 对于eGFR<30mL/(min·1.73m2)的患者，建议换为袢利尿剂(Grade 2C)；如果患者已在使用袢利尿剂，则加大剂量，除非患者出现低血容量征象。 ②难治性高血压患者，在使用强效利尿剂治疗后血压仍未控制，建议加用盐皮质激素受体拮抗剂，如螺内酯或依普利酮(Grade 2B)。 如果不能使用盐皮质激素受体拮抗剂，可使用保钾利尿剂，如阿米洛利和氨苯蝶啶。 ③在使用包括噻嗪样利尿剂，如氯噻酮、和盐皮质激素受体拮抗剂(如螺内酯)的四药治疗方案后，部分患者仍存在高血压。 患者因素，如患者意愿和副作用、和其他特征可以帮助指导选择。例如，心率较快的患者(如>70次/分)，接下来加用β受体阻滞剂可能有益。 降低交感活性的中枢作用性药物也可能有效，但不良反应更常见。 其他选择包括：α-1拮抗剂(如多沙唑嗪)或直接血管扩张剂(肼屈嗪或米诺地尔)。直接血管扩张剂：肼屈嗪、和米诺地尔，一般仅用于尝试上述其他治疗后血压仍高的患者。 |
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