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对于危重症患者来说，在无法获取更多有创检查结果的情况下，影像学检查有助于进行鉴别诊断。病因诊断和治疗对危重症患者十分重要，冷冻肺活检或许能够帮助临床医生得出明确结论，但注意实施前应进行充分的评估。 铺路石征（Crazy-paving）：以磨玻璃影（气腔或间质异常）和网格影（小叶间隔增厚，小叶内间质增厚）为主要表现。
导致铺路石征的原因有多种，最常见为肺泡蛋白沉积症（PAP），其他如非特异性间质性肺炎（NSIP）或机化性肺炎（OP）也可以引起铺路石征的表现。此外，一些吸入性因素和肿瘤（如细支气管肺泡癌）也可能导致铺路石征，病情多呈慢性进展。弥漫性肺泡出血、感染（如PCP）、ARDS等也可能引起铺路石征的影像学表现。
文献显示，4例接受ECMO治疗的H1N1患者均出现铺路石征影像学表现；5%～36%的COVID-19患者出现铺路石征表现，且与疾病进展相关；61例非HIV PJP患者，29例（47.5%）表现为铺路石征，是死亡的独立预测因子。
研究显示，有铺路石征表现患者和无铺路石征表现患者的氧合指数等指标存在明显异常，且有铺路石征表现患者死亡率明显高于无铺路石征表现患者。对于危重症患者来说，在无法获取更多有创检查结果的情况下，影像学检查对于疾病的诊断和评估就尤为重要。2020年Intensive Care Med发表的一篇综述文章对感染的影像学改变进行了分析，包括结节样改变、微小结节、磨玻璃影、胸腔积液、实变、小叶间隔等，有助于进行鉴别诊断。
Intensive Care Med, 2020, 46(2):298-314.下图为40多岁糖尿病患者的胸部CT，血糖控制不佳，胸部CT可见1周内肺部结节中间小空洞至后期空洞明显变大，最终诊断为毛霉菌感染。
下图（左）患者是肾移植术后4个月，胸部CT可见磨玻璃影，提示肺孢子菌或CMV感染。下图（右）患者因呼吸困难就诊，胸部CT可见结节和磨玻璃影改变，患者有右心房增大，PET-CT提示恶性肿瘤可能性大，最终确诊为肿瘤所致弥漫性肺泡出血。
隐球菌病是一种由隐球菌（新生隐球菌或格特隐球菌）感染所致的真菌病，大多由肺入侵而感染人体，并可经血行传播扩散至其他器官，中枢神经系统及皮肤是最常见的继发感染部位。多见于免疫功能低下患者，如长期使用免疫抑制剂或激素等患者、血液病及艾滋病患者，也可见于免疫功能正常者。引起隐球菌感染最常见的途径是吸入。隐球菌孢子可以到达下呼吸道和肺泡，呼吸防御措施如纤毛运动等并不能阻止这些传染性繁殖体到达肺远端。CD4+T细胞、CD8+T细胞、NK细胞具有对抗隐球菌的作用，而CD4+T细胞在抵抗隐球菌播散中发挥着核心作用。免疫功能正常患者肺隐球菌病的影像学可以表现为单发的周围型结节团块、多发的周围型结节团块、局限的肺炎样病灶、多发团块。
免疫功能低下患者肺隐球菌病的影像学可以表现为多发的肺炎样病灶、实变伴空洞、空洞、间质性病变。
北京协和医院2014—2017年的一项回顾性研究纳入18例免疫正常及24例非HIV免疫缺陷隐球菌感染患者，结果发现患者胸部CT主要为结节样改变，部分患者出现实变及磨玻璃样改变，尤其是免疫功能抑制患者。还有部分患者出现淋巴结肿大及胸腔积液，而空洞在免疫缺陷患者中更多见。2001年，匹兹堡医学中心发表的一篇文献显示，1989—1999年，研究纳入33例非HIV隐球菌感染患者，其中11例（33%）出现急性呼吸衰竭，死亡率达55%。影像特征：靠外周实性结节，周围伴晕征或出现空洞；其他可见实变、纵隔淋巴结肿大、胸腔积液等表现。 病原学检查：圆形厚壁孢子，可有出芽现象（墨汁染色、银染），无症状结节患者可能病理阳性但培养阴性。 免疫学检查：细胞壁无1,3-D-葡聚糖，G试验阴性，隐球菌荚膜抗原具有很高的特异度，但免疫正常患者血清检测可能假阴性；隐球菌荚膜抗原滴度不能用来决定抗隐球菌治疗疗程。 是否腰穿：非免疫抑制、无神经系统症状以及抗隐球菌荚膜抗原滴度＜1:512，可以不进行腰穿。但如果其中一项不满足，建议腰穿，排除隐球菌脑膜炎。
隐球菌病的治疗方案及疗程选择基于患者免疫状态、疾病严重程度决定。2010年ATS推荐：对于免疫功能正常、轻度局限性病变患者，建议使用氟康唑；对于播散性及有颅内感染患者，建议使用两性霉素B+氟胞嘧啶，后续可用氟康唑、伊曲康唑序贯治疗。2010中国隐球菌感染专家共识与国外基本一致，也需根据患者的免疫状态和病情程度决定。一项系统评价（29项研究、4995菌株）显示，10.6%的初始治疗患者氟康唑耐药，而复发患者耐药率达到24.1%。氟康唑耐药MIC折点有差异，6项研究≥32 μg/ml，11项研究≥16 μg/ml，1项研究≥20 μg/ml。耐药高危人群包括HIV感染、既往氟康唑暴露以及复发性隐球菌脑膜炎。病因诊断和治疗对危重症患者十分重要。文献显示，对于ARDS患者，通过冷冻肺活检使其病理学和治疗等发生改变，但应注意充分评估患者的危险因素。对于重症患者，前期通过肺泡灌洗液、分泌物、血培养等明确患者有无感染，以及明确是否存在急性嗜酸性粒细胞性肺炎（AEP）、弥漫性肺泡出血（DAH）、HP及PAP。对于没有明确病因的可能诊断，如恶性疾病、非感染（间质性肺疾病）、感染等，通过经验性治疗判断其效果，如果仍无法获取明确的结果，则需要进行活检。
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⭐ 作者介绍 
四川大学华西医院呼吸与危重症医学科副主任医师，讲师 四川大学华西临床医学院本科毕业，香港中文大学博士，美国康奈尔大学访问学者 中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症学组秘书，四川省医学会呼吸病学专委会介入学组委员兼秘书 发表SCI数篇，主持国家自然科学基金及省卫健委基金各一项 主要从事肺血管疾病（血管炎）、危重呼吸病学介入以及肺部免疫失衡的临床及科研工作
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