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自身免疫性肝病是以累及肝脏为主的一类自身免疫性疾病，迄今病因不明，主要包括肝炎为主的自身免疫性肝炎、胆汁淤积为主的原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎及三者中两者的重叠综合征，西医治疗该类疾病治疗手段较少，疗效不确切。范永升教授是国家级名老中医药专家学术经验继承指导老师，在应用中西医结合方法治疗自身免疫性肝病方面积累了丰富的经验。笔者有幸随师侍诊多年，现把侍诊期间对该类疾病的治疗经验做一整理，以飨同道。 1. 自身免疫性肝病的中医病名、病因和病机 中医古籍无自身免疫性肝病之名，可隶属于“胁痛”、“肝着”、“黄疸”、“鼓胀”、“癥瘕”等范畴。历代典籍有较为翔实的记载，如《灵枢·五邪》篇言“邪在肝，则两邪中痛……恶血在内。”《金匮要略》曰“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。”《灵枢·论病诊尺》篇言“身痛面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。”《灵枢·水胀》详细描述了鼓胀病“鼓胀如何？岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也。”《诸病源候论·水蛊候》曰：“此由水毒气结聚于内令腹渐大，动摇有声……名水蛊也。”《诸病源候论》曰：“癥瘕者，皆由寒温不调，饮食不化，与脏器相搏结所生也。” 该病的发生，来势缓慢，往往由于情志不遂，肝失条达，气机不利，血液运行不畅，气滞血瘀，或肝郁脾虚，水液运化失职，津液停聚，继而出现积聚、鼓胀；或饮食不节，嗜食膏粱肥腻，烟酒无度，日久脾胃受伤，运化失职，湿浊内生，阻滞中焦，土壅木郁，胆汁被阻，不循常道，浸淫肌肤而出现黄疸。 该病的病位在肝，涉及肝、脾、肾三脏。肝郁血瘀是形成该病的基本病机。肝郁气滞，久而肝络瘀滞，气滞血瘀；肝失条达，脾胃运化失职，水湿停聚，或土壅木郁，胆汁被阻，不循常道，浸淫肌肤；肝肾同源，金水相生，肝病及肾，肾脏气化功能障碍，不能蒸腾水液而加重水湿停聚。气滞、血瘀、水停互为因果，疾病进一步发展，阴损及阳，阳损及阴，最终导致气血阴阳亏虚。本病病变的性质是本虚标实，本虚主要为肝脾肾阴阳亏虚，标实主要为气滞、血瘀、水停。 2. 自身免疫性肝病中医治疗原则 自身免疫性肝病早期按“胁痛”论治，治则以疏肝理气健脾为主；进展期发黄按“黄疸”论治，以清热祛湿退黄为主，不发黄者按“肝着”论治，以疏肝理气祛瘀为主；晚期按 “癥瘕” 、“鼓胀”论治，以活血化瘀利水为主；恢复期以滋阴通络为主；极期以“血证”论治，以凉血止血化瘀为主。 因本病的病位在肝，病机总由肝失疏泄，肝郁气滞引起，故而木旺乘土，脾失健运，胃失和降之证候贯穿疾病过程，治疗时需顾护胃气。此外，“久病入络”，故气滞日久，必有瘀血，因此，治疗过程中始终不忘加以理血之剂，理血以养血、活血为主。 3. 自身免疫性肝病中医辨证论治 （1）肝胆湿热夹瘀证：症见身目发黄，口干而苦，腹部胀闷或胁痛，小便短少或黄赤，大便秘结，或见肢体瘀点瘀斑，舌红或暗红，苔黄腻或白腻，脉弦滑或滑数。治法：清热祛湿，活血通络。方药：茵陈蒿汤加减。绵茵陈30g、焦栀子9g、制大黄6-10g、茯苓30g、猪苓30g、赤芍15-45g、白英9g，郁金9-15g，滑石（包）24g，炙甘草6g。热重于湿，出现发热、口渴甚者加蒲公英30g、连翘12-15g清热解毒；湿重于热，出现脘腹痞满、呕恶者加淡竹茹9-15g、苍术9-15g、川朴花6-9g、姜半夏9-12g化湿和胃止呕；胁痛甚者，加玄胡10g、川楝子10g疏肝理气止痛；肝酶升高明显者，加虎杖15-30g、垂盆草30g、五味子9-12g清肝降酶。 （2）肝郁脾虚夹瘀证：症见胁肋胀满而痛，心烦易怒，面色苍黄少华，倦怠乏力，少气懒言，纳呆，大便溏或稀薄，或见肢体瘀点瘀斑，舌质暗淡，苔薄白，脉弦细或涩。治法：疏肝健脾，理气化瘀。方药：逍遥散合金铃子散加减。柴胡12g、白芍30g、白术15g、当归12g、茯苓30g、赤芍15-45g、莪术10g、炙甘草9g、薄荷9g、金铃子10g、玄胡10g。肝郁化火，郁怒明显，加丹皮12g、焦栀子9g清肝泻火；脾虚湿蕴发黄，加绵茵陈30g、猪苓30g、泽泻12g利湿退黄；脾虚水液停聚，出现下肢水肿、小便不利，加猪苓30g、车前子（包）15g通利小便；湿浊中阻，恶心呕吐，加姜半夏9-12g、陈皮9-12g和胃降逆；消化不良，舌苔白腻，加炒鸡金9g、砂仁（后下）6g健胃消食；脾虚乏力明显、白细胞或血小板减少，加黄芪30g、仙鹤草30g益气补虚。 （3）肝阴亏虚夹瘀证：症见胁肋隐痛，悠悠不休，心中烦热，口干，目干涩，或见肢体瘀点瘀斑，舌红或暗少苔或无苔，脉细弦而数。治法：养阴柔肝，和络止痛。方药：一贯煎加减。北沙参30g、生地15g、枸杞子30g、麦冬20-30g、当归12g、赤芍15-45g、郁金9-15g。胁痛明显，加白芍30g、炙甘草10g缓急止痛；口干舌燥明显，加天花粉30g、玉竹15g清热养阴；眼干涩明显，加菊花9g、谷精草15g、女贞子20g清肝养肝明目；气阴亏虚，乏力明显，加太子参30g，黄芪30g；便秘加玄参15g、桃仁12g润燥通便。 （4）脾肾阳虚夹瘀证：症见面色苍黄无华，腹胀大，动之有振水声，小便短少，纳差，大便或溏或秘，颈部、面颊或胸背部散在红痣血缕，下肢凹陷性水肿，舌胖色淡，边有齿印，或紫暗，或有瘀斑，苔白腻，脉沉细滑。治法：温肾健脾，化瘀利水。方药：真武汤合调营饮加减。茯苓30g、白术15g、淡附片6-9g、白芍15-30g、干姜6g、猪苓30g、桂枝10g、赤芍15-45g、郁金9-15g、川芎15g、莪术10g、大腹皮12g、瞿麦15g、炙甘草9g，红枣9g。脾虚便溏，白术加至30g健脾燥湿；气虚便秘，加黄芪30g、枳壳30g、制大黄9g、桃仁12g；损及心阳，出现心悸、口唇紫绀，桂枝加至12g，并加用丹参30g，檀香6g，砂仁（后下）6g理气温阳通络；阳损及阴，气阴两虚，舌质淡嫩，苔少，加太子参30g、北沙参30g、麦冬20g、玉竹15g益气养阴；伴有齿衄、鼻衄，加女贞子15g、旱莲草15g养阴清热、凉血止血。 4.病案举例 患者，女，61岁，因“皮肤发黄18年，腹胀、双下肢水肿半年”于2011年3月1日入住我院风湿病科。入院查体：体温36.9℃，心率78次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg。面色晦滞不华，皮肤、巩膜略黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊，腹大膨隆，脾肋下一横指，移动性浊音阳性，腹部可见散在蜘蛛痣，双下肢可见多处瘀点瘀斑，伴有中度凹陷性水肿，舌暗红苔薄黄腻，脉滑。入院后辅助检查：血常规示白细胞2.5×109/L，血红蛋白117g/L，血小板35×109/L。肝功能示白蛋白29.7g/L，谷丙转氨酶170U/L，谷草转氨酶155 U/L，总胆红素45.2umol/L，直接胆红素25.8umol/L，碱性磷酸酶230U/L，谷氨酰转肽酶167 U/L，总胆汁酸72.7umol/L。凝血功能示凝血酶原时间22.0s，国际标准化比值1.75。肝炎抗体全套（包括甲乙丙戊型肝炎）均阴性。抗核抗体阳性1：320，抗线粒体抗体M2阳性，抗可溶性肝抗原抗体/抗肝胰抗体阳性。肝纤维化指标示血清透明质酸210.8（0-110）ng/ml，血清层粘连蛋白257.47（0-120）ng/ml，血清Ⅳ型胶原87.87（0-85）ng/ml。腹部B超示慢性弥漫性肝病，脾大，腹腔积液。中医诊断：鼓胀（肝胆湿热、水瘀内停） 西医诊断：自身免疫性肝病（自身免疫性肝炎和原发性胆汁性肝硬化重叠）。西医予以美卓乐片12mg/d、优思弗胶囊500mg/d、输血浆以及利尿（螺内酯片和速尿片）治疗。中医治疗如下： 初诊2011年3月4日：面色晦滞不华，身目略发黄，脘腹胀满，口干而苦，眼干涩，小便短少，大便干，肢体瘀点瘀斑，下肢浮肿，舌暗红，苔黄白相间，脉滑。治法：清热祛湿，活血通络。方药：茵陈蒿汤加减。绵茵陈30g、焦栀子9g、制大黄9g、赤芍30g、川芎15g、白英9g、郁金12g、茯苓30g、猪苓30g、仙鹤草30g、麦冬20g、枸杞子30g、生米仁10g、苍术12g、姜半夏9g、川朴花9g、红枣10g。14剂，水煎服，每日一剂。 二诊2011年3月18日：药后下肢浮肿减退，黄疸渐消，口干仍有，感下肢关节酸胀，舌暗红，苔薄黄腻，脉滑。拟参除湿舒筋。绵茵陈30g、焦栀子9g、制大黄9g、赤芍45g、丹参30g、白英9g、郁金12g、茯苓30g、猪苓30g、仙鹤草30g、麦冬30g、枸杞子30g、生米仁10g、苍术12g、姜半夏9g、石菖蒲9g、滑石（包）12g、木瓜10g、红枣10g。14剂，水煎服，每日一剂。 三诊2011年4月1日：药后下肢浮肿基本消退，腹胀减轻，面色逐渐转华，黄疸基本消退，右眼白内障术后，舌暗红，苔薄黄腻，脉滑。拟参清肝明目。绵茵陈30g、焦栀子9g、制大黄9g、赤芍45g、丹参30g、白英9g、郁金12g、茯苓30g、猪苓30g、仙鹤草30g、麦冬30g、枸杞子30g、生米仁10g、苍术12g、姜半夏9g、滑石（包）12g、木瓜10g、谷精草15g、红枣10g。14剂，水煎服，每日一剂。 如此坚持中西医结合治疗1年后，患者黄疸消退，腹胀消除，下肢浮肿消退，面色转华，病情明显好转。复查血常规示白细胞3.8×109/L，血红蛋白127g/L，血小板59×109/L。肝功能示白蛋白35.0g/L，谷丙转氨酶17U/L，谷草转氨酶17 U/L，总胆红素19.4umol/L，直接胆红素5.5umol/L，碱性磷酸酶69U/L，谷氨酰转肽酶45 U/L，总胆汁酸10.4umol/L。凝血功能示凝血酶原时间14.6s，国际标准化比值1.12。复查B超示腹水明显减少。激素逐渐减量至停用，同时继续服用优思弗胶囊500mg/d和中药治疗。 |
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