呼吸衰竭都能使用呼吸兴奋剂吗？一文掌握呼吸兴奋剂！

呼吸衰竭是呼吸科的常见病，其病理生理基础为肺的通气及换气障碍 ^[1]。根据起病缓急、呼吸衰竭可分为急、慢性呼吸衰竭，急性呼吸衰竭的原因常见于重症哮喘或慢阻肺急性发作、呼吸道感染、急性肺水肿、气胸、颅内感染等；而慢性呼吸衰竭的病因常见为慢性阻塞性肺疾病、肺间质纤维化等。

作为呼吸衰竭常见的治疗措施之一，呼吸兴奋剂的合理使用应把握哪些要点？

呼吸兴奋剂是什么？

呼吸兴奋剂对延脑呼吸中枢有直接或间接的兴奋作用，可提高动脉血 PaO2、降低 PaCO2，改善或解除呼吸抑制状态。其问世可追溯至 18 世纪，随着医药科学的发展，呼吸兴奋剂的种类不断丰富并逐渐用于临床。

呼吸兴奋剂的发展史 ^[2]

呼吸兴奋剂怎么用？

呼吸兴奋剂按药理机制差异可分为四大类，具体用法如下：

注：ih 皮下注射；im 肌内注射；iv 静脉注射；ivgtt 静脉滴注

深受呼吸科医师青睐的「呼二联」用药，其现状如何？

1. 「呼二联」是指尼可刹米 + 洛贝林的联合用药。尼可刹米和洛贝林治疗呼吸衰竭的药理机制有差异，分别作用于呼吸中枢、颈动脉体及主动脉体的化学感受器。若两者联合使用，可增强对呼吸衰竭者的干预效果。为此，临床常用尼可刹米 + 洛贝林用于抢救急性呼吸衰竭者。

2. 「呼二联」的用药方案：

尼可刹米：

方案①^[3] ：首先缓慢静推 0.375 g，续以 1.875~3.75 g（即 5~10 支）+ 500 mL 配伍溶媒静滴，滴速 25~30 滴/min。

方案②^[4] ：首先静推或肌注 0.375 g，续用 3.75 g（即 10 支）+ GS 500 mL 静滴。

洛贝林 ^[4]：

首先静推 3 mg，续用 15~30 mg（即 5~10 支）+GS 500 mL 静滴。

因此，呼吸科医师常将尼可刹米、洛贝林各 5 支混合注入 500 mL GS 或 0.9% NS 中静滴，用于抢救急性呼吸衰竭者。

然而，自呼吸机进入临床并用于治疗呼吸衰竭后，「呼二联」用药热度逐渐降低。

不是所有的呼吸衰竭都可以使用呼吸兴奋剂

使用呼吸兴奋剂前，确认患者呼吸肌功能基本正常、保持气道通畅；因脑缺氧、脑水肿未纠正而出现的频繁抽搐者慎用。且一旦启用呼吸兴奋剂，不可突然停药。

呼吸兴奋剂多用于急性呼吸衰竭者，主要适用于 ^[5-7]

• 中枢抑制为主、肺通气不足的呼吸衰竭；

• CO 中毒、镇静催眠药、麻醉药过量所致的呼吸衰竭；

• 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、特发性肺泡低通气综合征；

• 严重创伤等危重症所致的呼吸衰竭。

呼吸兴奋剂的禁忌症 ^[8]：

• 有神经系统病变，如抽搐、惊厥、颅内高压者；

• 以肺换气障碍为主要特征的疾病，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、间质性肺病（ILD）；

• 呼吸肌功能异常者；

• 缺血性心肌病、未控制的哮喘、严重高血压、甲亢；

• 对呼吸兴奋剂过敏者。

探讨呼吸兴奋剂治疗呼吸衰竭的地位

呼吸兴奋剂用于呼吸衰竭的治疗存在争议，赞同与质疑声均有。呼吸兴奋剂虽可驱动呼吸中枢、增加呼吸频率与潮气量；但也会增加机体耗氧、使呼吸肌疲劳。且对于重度呼吸衰竭者，常存在气道炎症水肿，呼吸兴奋剂对改善潮气量意义不大 ^[8]。

以往有学者提出呼吸兴奋剂的临床疗效主要受 PaO2 数值影响 ^[9]，在 PaCO2 升高时：①若 PaO2 轻度降低（≥ 60 mmHg），呼吸兴奋剂可刺激肺通气、降低 PaCO2 和升高 PaO2；②PaO2 明显降低（＜50 mmHg），呼吸兴奋剂可致患者呼吸浅快、耗氧增加、呼吸肌疲劳；而缺氧可导致代谢性酸中毒、继发呼吸性酸中毒，病情恶化。因此，PaO2 明显降低（＜50 mmHg）的呼吸衰竭者，应优先选用机械通气、而非呼吸兴奋剂。

总结

呼吸兴奋剂用于呼吸衰竭的治疗已有数百年历史，随着生物医学工程的发展，机械通气逐渐进入临床。如今，机械通气似乎成为纠正呼吸衰竭的首选策略。我国人口庞大、国家医疗负担沉重；在基层医疗单位，使用呼吸兴奋剂治疗呼吸衰竭依然普遍。掌握使用呼吸兴奋剂的应用原则，方可使患者获益。

总的来说，纠正呼吸衰竭强调综合治疗；去除病因、辩证且合理使用呼吸兴奋剂、机械通气等均是治疗的重要环节。

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