|
作者：李鸿政
来源：医学界呼吸频道
建立通畅的气道
通畅气道是治疗呼吸衰竭的基石！要想改善通气，第一步就得想方设法通畅气道，正所谓“路通财通”.保持呼吸道通畅的方法主要有：（1）若患者昏迷，应使其处于仰卧位，头后仰，托起下颌并将口打开。这看起来简单，但临床上并非每个医护人员都会严格遵循。（2）清除气道内分泌物及异物，对于呼吸科病人来说，这最主要就是清除痰液，或胃内反流物，同时要预防呕吐物反流至气管；口咽部护理和鼓励患者咳痰很重要；对于痰多粘稠的患者，要多翻身拍背协助咳痰，很多老年人咳嗽无力，无法顺利排痰，必要时可以用纤支镜吸痰。清除痰液可贯穿整个治疗过程，是关乎成败的重要措施。（3）若以上方法仍效果不佳，可以建立人工气道：包括简便人工气道（口咽通气道、鼻咽通气道、喉罩）、气管插管、气管切开等，后两种又属于气管内导管，是重建呼吸道最可靠的方法。需要特别注意的是口咽通气道，特别是舌根后坠的肥胖患者。
除了以上物理方法通畅气道外，还可以通过药物方法，如解痉平喘、雾化吸入支气管舒张剂（β2受体激动剂+抗胆碱能药物），还可考虑联合雾化吸入糖皮质激素（主要是布地奈德），也可静脉用药。
氧疗
急性呼吸衰竭的患者应给予氧疗，氧疗可纠正低氧血症、降低呼吸功能、降低心脏负荷等。通常PaO2升高到50-65mmHg,SaO2升高到85%以上即可保证组织细胞的氧代谢需要，达到相对安全的水平。由于氧解离曲线呈“S”型，当PaO2达到60 mmHg时，该点在曲线的陡坡上部，接近平坦部位，此时再升高PaO2对SaO2的影响很小，故不需为了升高PaO2而采取激进的措施，以免导致CO2潴留的危险。
氧疗主要用于肺泡气氧分压降低所致的呼吸衰竭，但严重贫血、心功能不全、休克等运输障碍所致的组织缺氧，常规氧疗只能部分缓解缺氧，而对于因呼吸功能障碍所致的组织缺氧常规氧疗无效。
鼻导管或鼻塞给氧，吸氧浓度为FiO2=21+4X吸氧流量（L/min）（由于受到呼吸频率及潮气量的影响，浓度计算未必准确）；面罩给氧，吸氧浓度可以较高。
缺氧不伴CO2潴留（I型呼吸衰竭）的患者，应给予高浓度吸氧（FiO2>35%）；缺氧伴明显CO2潴留（II型呼吸衰竭）的患者，应低浓度（FiO2<35%）持续给氧。氧疗时注意动脉血气的监测。
需要注意的是氧疗过度是有危险的。有报道称：吸入氧浓度>80%,超过48 h,或者吸入氧浓度>60%超过3天可导致不同程度的肺泡萎缩和肺氧合功能下降。故从临床角度来看，将吸入氧浓度控制在50%以内，出现氧中毒的机会就较小了。
呼吸兴奋剂的应用
虽然现在使用治疗呼吸兴奋剂呼吸衰竭已逐渐减少，但仍有使用，使用时必须保持气道通畅，否则会加重呼吸肌疲劳，加重CO2潴留。兴奋剂用于中枢抑制为主、通气量不足引起的呼吸衰竭，不宜用于肺换气功能障碍（比如严重肺炎、肺水肿、肺间质纤维化等）为主所致及慢阻肺所致的呼吸衰竭。
机械通气
缺氧和CO2潴留都是引起患者死亡的重要因素，合理使用机械通气可纠正缺氧和CO2潴留，挽救患者生命且为治疗原发病赢得时间。因此，机械通气是治疗各种类型呼吸衰竭最直接有效的方法！
上呼吸机的合适时机？很多人对机械通气有消极的态度，认为只有当自主呼吸停止或十分微弱的时候才考虑机械通气，这其实是不正确的。对于急性呼吸衰竭的患者，应积极应用机械通气，避免缺氧造成不可逆的损害。机械通气的适应证是：任何原因引起的呼吸停止或减弱、严重呼吸困难伴低氧血症（PaO2<60mmHg）或者是极度呼吸窘迫、II型呼吸衰竭伴肺性脑病患者；呼吸道分泌物多且无力咳痰的患者应尽早建立人工气道。
病因治疗
引起呼吸衰竭的原发疾病很多，在治疗呼衰的同时要针对不同的病因采取适当的治疗措施，比如是肺部感染引起的呼吸衰竭，那么抗感染治疗是势在必行的。
特殊情况的处理
1、纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱，呼吸性酸中毒的治疗主要是改善肺泡通气量，一般不需要补碱。但这类病人往往同时有呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒（低氧血症、血容量不足等引起周围循环障碍所致），这些情况则可适量补碱，使得pH在7.25左右就可以。
2、呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒，常常是因为机械通气不当，使得CO2排出太快，或者补碱药物过量所致，治疗上可适当补氯和补钾。
3、呼吸衰竭若没有补充足够的营养支持，易发生感染，也影响机体恢复，故抢救时应常规鼻饲高蛋白、高脂肪、低碳水化合物以及适量多种维生素和微量元素的饮食；必要时静脉高营养治疗。
参考文献
1、殷凯生。呼吸衰竭
2、内科学。第二版
3、协和呼吸病学。第二版
|
