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一、体液免疫检查 （一） 血清免疫球蛋白定量 项目：IgG 正常参考值：7.0～16.6g/L 临床意义：IgG增高是再次免疫应答的标志。常见于各种慢性感染、慢性肝病、胶原血管病、淋巴瘤以及自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等；单纯性IgG增高主要见于免疫增殖性疾病，如IgG型分泌型多发性骨髓瘤等。IgG降低见于各种先天性和获得性体液免疫缺陷病、联合免疫缺陷病、重链病、轻链病、肾病综合征、病毒感染及服用免疫抑制剂的患者。还可见于代谢性疾病，如甲状腺功能亢进和肌营养不良也可有血IgG浓度降低。 项目：IgA 正常参考值：0.7～3.5g/L 临床意义：见于IgA型多发性骨髓瘤、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、肝硬化等；在中毒性肝损伤时IgA浓度与炎症程度相关。IgA降低见于反复呼吸道感染、非IgA型多发性骨髓瘤、重链病、轻链病、原发性和继发性免疫缺陷病、自身免疫性疾病和代谢性疾病（如：甲状腺功能亢进、肌营养不良）等。 项目：IgM 正常参考值：0.5～2.6g/L 临床意义：IgM增高见于初期病毒性肝炎、肝硬化、类风湿关节炎、SLE等。由于IgM是初次免疫应答中的Ig，因此单纯IgM增加常提示为病原体引起的原发性感染。宫内感染可能引起IgM浓度急剧升高，若脐血中IgM > 0.2g/L时，表示有宫内感染。此外，在原发性巨球蛋白血症时，IgM呈单克隆性明显增高。IgM降低见于IgG型重链病、IgA型多发性骨髓瘤、先天性免疫缺陷症、免疫抑制疗法后、淋巴系统肿瘤、肾病综合征及代谢性疾病（如甲状腺功能亢进、肌营养不良）等。 项目：IgE 正常参考值：0.1～0.9mg/L 临床意义：增高见于IgE型多发性骨髓瘤、重链病、肝脏病、结节病、类风湿关节炎、特异性皮炎、过敏性哮喘、过敏性鼻炎、间质性肺炎、荨麻疹、嗜酸性粒细胞增多症、疱疹样皮炎、寄生虫感染、支气管肺曲菌病等疾病。IgE降低见于先天性或获得性丙种球蛋白缺乏症、恶性肿瘤、长期用免疫抑制剂和共济失调性毛细血管扩张症等。 （二） 血清补体定量 项目：CH50 正常参考值：试管法50～100kU/L 临床意义：主要反映补体经典途径（C1～C9）的综合水平。CH50增高见于急性炎症、组织损伤和某些恶性肿瘤。CH50减低见于各种免疫复合物性疾病（如肾小球肾炎）、自身免疫性疾病活动期（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、强直性脊柱炎）、感染性心内膜炎、病毒性肝炎、慢性肝病、肝硬化、重症营养不良和遗传性补体成分缺乏症等。 项目：C1q 正常参考值：0.18～0.19g/L 临床意义：C1q增高见于骨髓炎、类风湿关节炎、痛风、过敏性紫癜等。C1q降低见于SLE、混合型结缔组织疾病、重度营养不良、肾病综合征、肾小球肾炎、重症联合免疫缺陷等。 项目：C3 正常参考值：0.8～1.5g/L 临床意义：增高常见于一些急性时相反应，如急性炎症、传染病早期、肿瘤、排异反应、急性组织损伤。减低见于系统性红斑狼疮和类风湿关节炎活动期、大多数肾小球肾炎（如链球菌感染后肾小球炎、狼疮性肾炎、基底膜增殖性肾小球肾炎）、慢性活动性肝炎、慢性肝病、肝硬化、肝坏死、先天性补体缺乏（如遗传性C3缺乏症）等。它们或是由于消耗或丢失过多或是由于合成能力降低造成。 项目：C4 正常参考值：0.2～0.6g/L 临床意义：增高见于各种传染病、急性炎症（如急性风湿热、结节性动脉周围炎、皮肌炎、关节炎）和组织损伤等。降低见于自身免疫性肝炎、狼疮性肾炎、SLE、1型糖尿病、胰腺癌、多发性硬化症、类风湿关节炎、IgA肾病、遗传性IgA缺乏症。在SLE，C4的降低常早于其他补体成分，且缓解时较其他成分回升迟。 二、细胞免疫检查 项目：T细胞分化抗原测定 正常参考值：①免疫荧光法（IFA）：CD3+ 为63.1%±10.8%；CD3+ CD4+ （Th）为42.8%±9.5%；CD3+ CD8+ （Ts）为19.6%±5.9%；CD4+/CD8+ （Th/Ts）为（2.2%±0.7%）/1。②流式细胞术：CD3+ 为61%～85%；CD3+ CD4+ （Th）为28%～58%；CD3+ CD8+ （Ts）为19%～48%；CD4+/CD8+ （Th/Ts）为0.9∶1～2.0∶1。 临床意义：① CD3+ 降低：见于自身免疫性疾病，如SLE、类风湿关节炎等。② CD3+ CD4+降低：见于恶性肿瘤、遗传性免疫缺陷症、艾滋病、应用免疫抑制剂者。③ CD3+ CD8+ 减低：见于自身免疫性疾病或变态反应性疾病。④ CD4+/CD8+ 比值增高：自身免疫性疾病、病毒性感染、变态反应等；CD4+/CD8+ 比值减低：见于艾滋病（常< 0.5），恶性肿瘤进行期和复发时。⑤监测器官移植排斥反应时CD4+/CD8+ 比值增高预示可能发生排斥反应。⑥ CD3+、CD4+、CD8+ 较高且有CD1+、CD2+、CD5+、CD7+ 增高则可能为T 细胞型急性淋巴细胞白血病。 项目：B细胞分化抗原测定 正常参考值：流式细胞术法为CD19（+11.74±3.37）%。 临床意义：①升高：见于急性淋巴细胞白血病（B细胞型，且有SmIg、HLA-D表达）、慢性淋巴细胞白血病和Burkitt淋巴瘤等。②降低：见于无丙种球蛋白血症、使用化疗或免疫抑制剂后。 项目：NK细胞活性测定 正常参考值：流式细胞术法为13.8%±5.9%。 临床意义：NK细胞活性可作为判断机体抗肿瘤和抗病毒感染的指标之一。在血液系统肿瘤、实体瘤、免疫缺陷病、艾滋病和某些病毒感染患者，NK细胞活性减低；宿主抗移植物反应者，NK细胞活性升高。 三、自身抗体 项目：ANA测定 正常参考值：间接免疫荧光法< 1∶40或阴性 临床意义：①约99%活动性系统性红斑狼疮（SLE）患者ANA阳性，且滴度> 1∶80，约有5% SLE患者ANA为阴性。②ANA阳性尚可见于其他结缔组织病如干燥综合征、混合型结缔组织病、皮肌炎、系统性硬皮病、类风湿关节炎、血管炎等，用于自身免疫学疾病的筛查。③低滴度ANA可在感染、肿瘤及正常人中出现，一般滴度较低。④在荧光显微镜下可观察到ANA的荧光模型：核均质型与抗dsDNA、抗组蛋白和核小体抗体有关；颗粒型与抗可溶性核抗原（ENA）如抗U1 RNP、抗Sm，抗SSA、抗SSB等抗体有关；核仁型与针对核糖体、U3-nRNP、RNA多聚酶Ⅰ的抗体、抗Scl-70抗体、PM-Scl抗体、抗原纤维蛋白抗体有关；着丝点型与抗着丝点抗体有关；胞质型与AMA、Jo-1、核糖体P蛋白、PL-7、PL-12等有关；核膜型主要有抗核孔复合物和抗板层素两种抗体。 项目：抗dsDNA 正常参考值：阴性 临床意义：抗dsDNA抗体阳性见于活动期SLE，阳性率70%～90%。本试验特异性较高，但敏感性较低。目前认为，能结合补体的抗dsDNA抗体，在SLE特别是并发狼疮性肾炎患者的发病机制中起重要作用。其他风湿病中抗dsDNA也可阳性。 项目：抗组蛋白抗体（AHA） 正常参考值：阴性 临床意义：在SLE、RA、JRA、SS、SSC、长期服用苯妥英钠、异烟肼、普鲁卡因胺、和肼屈嗪的患者血清中可出现AHA。在SLE和RA中阳性率分别为50%（活动期SLE可达90%）和23.1%，在几乎所有的药物性狼疮中均可测到。 项目：抗核小体抗体 正常参考值：阴性 临床意义：抗核小体抗体是SLE高度特异性标志性抗体，对SLE的敏感性为58%～71%，特异性为97%～99%，与疾病的活动性有关，多见于活动性狼疮特别是狼疮性肾炎中。阳性主要见于SLE，活动期SLE阳性率可达90%。 项目：抗Sm抗体 正常参考值：阴性 临床意义：抗Sm抗体是SLE血清标记抗体，阳性率为5%～30.2%，特异性达92.2%。 项目：抗RNP抗体 正常参考值：阴性 临床意义：抗RNP（U1RNP）抗体在混合性结缔组织病阳性率可达95%以上，其他的结缔组织病阳性率SLE为30%～40%，SSc为14%，PSS为12%，PM/DM为15%。抗RNP抗体阳性的患者常有双手肿胀、雷诺现象、肌炎和指（趾）端硬化。 项目：抗SSA/Ro抗体和抗SSB/La抗体 正常参考值：阴性 临床意义：抗SSA/Ro抗体和抗SSB/La抗体是SS患者最常见的自身抗体。其阳性捡出率分别是70%～80%和40%，抗SSB/La抗体的特异性高于抗SSA/Ro抗体，可达50%～60%。该两个抗体的同时检测可提高对SS的诊断率。部分SLE患者也有抗SSA/Ro抗体和抗SSB/La抗体的检出，其阳性率分别为35%和15%左右。抗SSA抗体可通过胎盘进入胎儿，引起新生儿狼疮综合征，出现典型的SLE皮损和不完全性心脏传导阻滞。另外，单独出现抗SSA/Ro抗体阳性的SLE患者，其肾炎或血管炎的发生率较单独出现抗SSB/La抗体阳性的SLE患者高。 项目：抗Mi-2抗体 正常参考值：阴性 临床意义：抗Mi-2抗体是炎性肌病血清学指标之一，对皮肌炎（DM）有很强的特异性，是诊断DM的极有价值的指标，其敏感性和特异性分别为4%～18%和98%～100%，几乎所有伴抗Mi-2抗体阳性的肌炎患者都有皮肤损害。 项目：抗Ku抗体 正常参考值：阴性 临床意义：Ku抗体对于系统性硬化症合并多发性肌炎的敏感性为60%，特异性为99.4%，据欧美研究报道抗Ku抗体在其他自身免疫性疾病如SS、PM、MCTD中阳性率为5%～15%。 项目：抗Scl-70抗体 正常参考值：阴性 临床意义：抗Scl-70抗体可在30%～40%系统性硬化患者中检出，虽然阳性率不高，但有较高特异性。抗Scl-70抗体阳性的系统性硬化症患者，皮肤病变往往弥散广泛，且易发生肺间质纤维化，但心、肾受累少见。 项目：抗Jo-1抗体 正常参考值：阴性 临床意义：抗Jo-1抗体是多发性肌炎和皮肌炎的标记抗体，在肌炎中阳性率为18%～20%。抗Jo-1抗体阳性的肌炎患者中有肺间质病变者占50%～70%。抗Jo-1抗体阳性的肌炎患者与阴性者比，前者发病年龄相对较轻，病情进展快，疗效较差，疾病易复发。 项目：抗核糖体P蛋白抗体 正常参考值：阴性 临床意义：抗核糖体P蛋白抗体为SLE的高特异性指标，阳性率为10%～40%。SLE患者出现抗核糖体抗体与中枢神经系统、肝脏或肾脏受累有关，有报道该抗体多见于有严重精神症状的SLE患者。 项目：抗着丝点抗体（anti-centromere antibody，ACA） 正常参考值：阴性 临床意义：该抗体阳性与雷诺综合征有密切联系，ACA是系统性硬化症的亚型CREST综合征的特异性抗体，阳性率可达80%～98%，原发性雷诺综合征患者中ACA的阳性率为25%，弥漫性硬皮病中ACA较为少见，阳性率仅为8%，ACA很少与抗Scl-70抗体同时存在，其他结缔组织病（SLE、RA、SS等）阳性率< 5%。 项目：抗增殖细胞核抗原（PCNA）抗体 正常参考值：阴性 临床意义：抗PCNA抗体SLE的血清标志性抗体，敏感性为3%～6%，有文献报道抗PCNA抗体与SLE活动性及与SLE的弥漫性增殖性肾小球肾炎相关。 项目：抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA） 正常参考值：阴性 临床意义：ANCA被认为是原发性小血管炎的特异性血清标志物。主要的ANCA有两型：胞质型（cytoplasmic，cANCA）和核周型（perinuclear，pANCA）。cANCA 针对的主要靶抗原是蛋白酶3（PR3），pANCA针对的主要靶抗原是髓过氧化物酶（MPO）。WG的cANCA阳性率可高达90%，抗PR3抗体阳性是诊断WG的特异性指标。快速进行性血管炎性肾炎、多动脉炎、Chur-Strauss综合征、自身免疫性肝炎中pANCA的阳性率达70%～80%，pANCA主要与多发性微动脉炎相关，pANCA对应的特异性抗原主要为MPO。 项目：抗心磷脂抗体（anti-cardiolipin antibody，ACA） 正常参考值：阴性 临床意义：ACA在SLE患者中阳性检出率高，达70%～80%，SLE患者中枢神经系统血栓形成与阳性ACA显著相关。ACLA在RA患者的阳性率可达33%～49%，是了解疾病进展的实验室指标。约70%未经治疗的ACA阳性患者可发生自发性流产和宫内死胎，尤其是IgM型ACA可作为自发性流产的前瞻性指标。ACA阳性者血小板减少发生率均明显高于阴性者，以IgG型抗体多见。 项目：抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） 正常参考值：化学发光法：< 2U/ml 临床意义：TPOAb升高可见于90%的慢性桥本甲状腺炎以及70%的突眼性甲状腺肿患者。本试验与其他抗甲状腺抗体测定方法（如TGAb、TRAb）同时测定可提高敏感性，但TPOAb未增高不能排除自身免疫疾病的可能性。TPOAb增高的程度与疾病的程度无关系。随着病程的延长或是缓解，TPOAb可恢复正常。如在疾病的缓解期再度出现TPOAb增高，即有恶化的可能。TPOAb增高也见于1型糖尿病患者。 项目：血清抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb） 正常值：阴性 临床意义：在60%～70%的桥本甲状腺炎和原发性黏液性水肿的患者中可有TGAb升高，也有20%～40%的Graves病患者TGAb升高。 项目：血清促甲状腺素受体抗体（TRAb） 正常值：阴性 临床意义：TRAb是一组抗甲状腺细胞膜上TSH受体的自身抗体，它们可与TSH受体结合，通过刺激作用，能诱发Graves病，在95%的Graves患者血清中可检出，有助于Graves病的诊断及预后评估。 项目：抗壁细胞抗体（PAC） 正常参考值：阴性 临床意义：多见于萎缩性胃炎，正常人有3%～8%的阳性率，原发性甲状腺功能减退、甲亢、干燥综合征可有不同程度的阳性。 项目：类风湿因子 正常参考值：散射比浊法：0～20RU/ml。 临床意义：类风湿性疾病时，RF的阳性率可高达70%～90%，其他自身免疫性疾病，如多发性肌炎、硬皮病、干燥综合征、SLE、自身免疫性溶血、慢性活动性肝炎等也见RF阳性。某些感染性疾病，如传染性单核细胞增多症、结核病、感染性心内膜炎等也多呈现阳性反应，故本试验的特异性不高。 项目：抗环瓜氨酸肽抗体（CCP） 正常参考值：ELISA法< 5RU/ml 临床意义：抗CCP抗体主要为IgG类抗体，对RA的特异性为96%，在疾病的早期阶段就可以出现阳性，具有很高的阳性预测值，约79%的早期RA患者可呈抗CCP抗体阳性。抗CCP抗体阳性患者比抗CCP抗体阴性更容易发生关节损害。尽管抗CCP抗体与RF有相同的敏感性，但抗CCP抗体的特异性明显高于RF。 四、外分泌腺有关检查 项目：Schirmer试验 方法：用一长35mm，宽5mm，一端折叠5mm的滤纸，将折叠的一端放入未经麻醉的下眼睑结膜中外1/3交界处，闭目保留5分钟，取下滤纸，从折叠处开始测量湿润长度。 临床意义：湿润滤纸超过15mm，说明泪液分泌正常；如湿润滤纸不足10mm，说明泪液分泌功能减退，SS患者的阳性标准为≤5mm/5min。 项目：角膜染色试验 方法：以1%孟加拉玫瑰红或1%刚果红或2%荧光素1滴，滴入睑结膜囊内，随即用生理盐水冲洗，用裂隙灯观察角膜。 临床意义：角膜表面点状或丝状着色，大于10点/眼为阳性。 项目：泪膜破碎时间 临床意义：指不眨眼情况下泪膜发生破裂的时间，临床上通常以此来反映泪膜的不稳定性。SS患者泪膜容易破裂，泪膜破碎时间明显缩短，阳性标准为BUT≤10秒。 项目：唾液流率测定 方法：要求患者静坐，收集15分钟内流出的全部唾液于清洁容器内，并测其量。 临床意义：未经刺激唾液流率> 0.5ml/min为正常，干燥综合征患者常≤1.5ml/15min。 项目：含糖试验 方法：以蔗糖压成片，每片800mg，放在舌背中央，记录完全溶解时间。 临床意义：小于30min为正常。 项目：下唇小唾液腺活检 临床意义：小叶内以导管周围为中心淋巴细胞浸润，继以腺泡萎缩消失，腺组织完全为淋巴样成分所替代。唾液腺导管上皮增生，管腔逐渐变窄。可分为5级（0～4级），每4mm2涎腺组织淋巴细胞数目大于50个称为一个灶。0级：无淋巴细胞浸润；1级：轻度淋巴细胞浸润；2级：中度淋巴细胞浸润，少于1个灶；3级：淋巴细胞浸润为1个灶；4级：淋巴细胞浸润超过1个灶。2级以上为SS的组织学诊断标准。 项目：腮腺造影 临床意义：主要观察腺体形状，有无破坏与萎缩，造影剂在腮腺内停留时间，腮腺导管狭窄或扩张。本病患者腮腺造影表现可分四型：①点状像：小叶间管狭细，分支导管点状扩张，直径小于1mm，大小一致，分布均匀。②球状像：分支导管呈小球状扩张，直径大小不一，多数大于1mm分支导管基本消失，呈桑椹状。③空洞像：扩张的小球融合成囊状。④破坏像：腮腺不规则充盈。 项目：唾液腺核素显像 方法：静脉注射99mTc（2.59～2.96）× 108Bq（7～8mCi），15 分钟后做正侧位显像，为静态显像，显像结束后，用25%的柠檬酸刺激舌前1/3，拍侧位片，为分泌像。 临床意义：通过连续照像，1帧/3min，共16帧（1～10帧反映腺体摄取功能，11～16帧反映腺体排泌功能），对唾液腺的大小、形态、位置、导管通畅情况与分泌功能进行观察，进而对唾液腺的摄取、排泌功能做出一个较为系统的评价。 五、其他 项目：血红细胞沉降率（ESR） 正常参考值：男性：0～15mm/h，女性：0～20mm/h 临床意义：生理性增快见于妇女月经期和妊娠3个月以上者，60岁以上者因纤维蛋白原增高而加快。病理性增快见于各种炎症、组织损伤坏死、恶性肿瘤和各种原因导致的高球蛋白血症（如SLE、多发性骨髓瘤、慢性肾炎等）。 项目：抗链球菌溶血素O（ASO） 正常参考值：≤500单位 临床意义：是诊断A型溶血性链球菌感染的一种试验，在A型溶血性链球菌感染后2～3周，ASO升高，链球菌感染引起的急性肾小球肾炎、猩红热、急性扁桃体炎、丹毒均升高。其他肝炎、结核、高丙种球蛋白也可升高。 项目：C反应蛋白（CRP） 正常参考值：< 10mg/L（免疫单扩散法） 临床意义：升高见于各种感染、组织坏死、恶性肿瘤、结缔组织疾病、肾移植术后急性排异反应等。并可作为细菌性感染和病毒性感染的鉴别诊断。CRP与ESR测定均为非特异性指标，但CRP更敏感，更有利于早期诊断和动态观察。其结果不受贫血和高球蛋白血症影响。 项目：循环免疫复合物（CIC） 正常参考值：> 28.4mg/L为阳性（SPA夹心ELISA法） 临床意义：有助于对免疫复合物病的诊断，如血清病、RA、SLE、慢性活动性肝炎阳性率较高。 项目：尿酸化功能 表21-1 尿酸化功能正常参考值 [插图] 临床意义：肾小管酸中毒时，pH、［HCO3−］增高，［TA］、［NH4+］降低。 项目：血液流变学检查 表21-2 血液流变学检查正常参考值：（锥板法） [插图] 临床意义：高切黏度反应红细胞压积和红细胞变形能力，低切黏度反应红细胞的聚集性，低切变率下的全血黏度增高，主要由于纤维蛋白原增多所致，红细胞聚集性增强。血浆黏度增高见于肿瘤、结核以及自身免疫性疾病。 【参考文献】 [1] 王淑娟．现代实验诊断学手册[M]．北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1995. [2] 王礼文，许芝银．医学检验与临床手册[M]．南京：东南大学出版社，1997. [3] 张时民．新编检验与检查手册[M]．北京：中国协和医科大学出版社，2002. [4] 吴东海，王国春．临床风湿病学[M]．北京：人民卫生出版社，2008. [5] 王鸿利，尚红，王兰兰．实验诊断学（第2版）[M]．北京：人民卫生出版社，2010：7. [6] 于孟学．风湿科主治医生1035问（第3版）[M]．北京：中国协和医科大学出版社，2010：10. [7] 万学红，卢雪峰．诊断学（第8版）[M]．北京：人民卫生出版社，2013. |
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